Dentre as afecções que atingem o canal anal, a fissura anal crônica é uma das mais freqüentes e certamente mais dolorosas para a qual vários tratamentos clínicos e procedimentos cirúrgicos já foram propostos (1).
1. Introdução
Dentre as afecções que atingem o canal anal, a fissura anal crônica é uma das mais freqüentes e certamente mais dolorosas para a qual vários tratamentos clínicos e procedimentos cirúrgicos já foram propostos (1).
Ao contrário da dilatação anal forçada que resulta em lesão esfinctérica de intensidade imprevisível, a esfincterotomia lateral do músculo esfíncter interno do ânus representa tratamento eficaz para a fissura anal crônica. No entanto, para ambos os procedimentos, está prevista a ocorrência de incontinência anal por vezes permanente e de intensidade varíavel. Conforme demonstrado por Khubchandani e Reed (2), a incontinência anal foi verificada entre 5,3 a 35,1% de 1.355 doentes submetidos a esfincterotomia interna. Resultados similares (17%) foram obtidos por Lewis e cols. (3).
O interesse na terapia incruenta da fissura anal crônica aumentou na década de 90 principalmente frente ao risco de incontinência verificado após as operações empregadas no tratamento de uma afecção prevalente e benigna e, simultaneamente, como resultado da publicação de estudos de fisiopatologia da afecção que demonstraram a etiologia isquêmica da fissura anal crônica secundária a hipertonia esfinctérica (4); e o papel do óxido nítrico como mediador do relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus (5).
2. Conceito e fisiopatologia
A fissura anal é lesão longitudinal ou área ulcerada no canal anal distal, geralmente na linha média posterior ou, menos freqüentemente, anterior, que se estende desde a linha pectínea até a borda anal (6). Acomete principalmente adultos jovens entretanto pode ocorrer em bebês e em idosos – 87% dos pacientes situam-se entre 20 e 60 anos de idade (7). A fissura aguda, relacionada principalmente à etiologia traumática, é mais superficial, apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a uma hipertonia esfinctérica secundária à experiência dolorosa.
A fissura anal crônica é afecção que freqüentemente mas não invariavelmente está representada pela tríade: (1) fissura anal profunda na linha média posterior; (2) papila anal hipertrófica e (3) plicoma sentinela. Associadamente, é possível identificar variados graus de hipertonia esfinctérica. Os sintomas mais freqüentes são a dor e o sangramento anal em pequena quantidade após as evacuações.
Durante muito tempo acreditou-se que a constipação intestinal levando à passagem de fezes endurecidas e ressecadas representava a causa desta afecção. Na realidade, somente 25% dos pacientes com fissura anal apresentam queixas relacionadas à consistência fecal (8). A localização preferencial da fissura anal na linha média posterior do canal anal intrigava a maioria dos pesquisadores descrentes sobre o papel da constipação intestinal na etiologia da afecção. Em 1989, Klosterhalfen, após realizar estudos de dissecção da artéria retal inferior em cadáveres nos quais demonstrou maior escassez no sistema capilar localizado na comissura anal posterior, propôs o papel da isquemia relativa na região como fator etiológico principal para o aparecimento da fissura anal. Schouten e cols. (4) confirmaram esta teoria através da realização do emprego da fluxometria com laser no canal anal. Foi posível observar menor irrigação na região posterior do anoderma. Evidência significativa acerca da etiologia isquêmica foi novamente demonstrada por Schouten e cols.(9) quando, através da demonstração do aumento do fluxo sanguíneo na região posterior do canal anal após esfincterotomia lateral, creditaram à hipertonia esfinctérica, papel importante na origem da isquemia da região dorsal do canal anal. A maioria dos estudos manométricos em pacientes com fissura anal encontraram um aumento da pressão de repouso do canal anal, o que é achado consistente com contração crônica do esfíncter anal interno (10,11,12,13). Demonstrou-se correlação inversa entre as pressões anais de repouso e a intensidade do fluxo sangüíneo na anoderme: quanto maior a pressão, menor o fluxo. Desta forma, a fisiopatologia moderna da afecção entende que a fissura anal crônica representa úlcera isquêmica no canal anal decorrente de hipertonia do esfíncter anal interno.
Cabe ressaltar que fissuras atípicas, múltiplas ou situadas fora das posições clássicas anterior ou posterior, freqüentemente não associadas a hipertonia esfinctérica e, por vezes, indolores, podem ser secundárias a outras afecções como doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose ou outras devendo o médico estar sempre atento a estas possibilidades.
3. Opções terapêuticas
O tratamento da fissura anal aguda está classicamente baseado na combinação de analgésicos locais na forma de cremes ou pomadas, banhos de assento e agentes formadores do bolo fecal com os objetivos de aliviar o espasmo secundário à dor do esfíncter anal e promover a cicatrização da fissura através da melhora da microcirculação local. Esse regime resulta em cicatrização das fissruas agudas em até 80% dos casos (14). Ao contrário da fissura aguda, somente 40 a 60 % das fissuras crônicas cicatrizam após tratamento conservador (15,16).
Nicholls (17) sugeriu que a presença do plicoma sentinela e da papila hipertrófica, bordos deprimidos da úlcera e percepção evidente do esfíncter interno na base da lesão representam sinais inequívocos de cronicidade e necessidade de tratamento cirúrgico.
3.1. Tratamento cirúrgico Como resultado da evidente associação entre hipertonia esfinctérica e fissura anal crônica, foram propostas diversas formas de tratamento para esta afecção – dilatação anal, fissurectomia, esfincterotomia e fissurectomia combinada com esfincterotomia. Consideramos que a dilatação anal conforme proposta em 1965 por Watts e cols.(18) representa esfincterotomia não controlada cujos resultados na literatura mostram alto índice de incontinência(19,20). A fissurectomia, quando comparada a esfincterotomia resulta em maior dor pós operatória e menor taxa de cura. Esses achados encontram-se associados ao fato de que a fissurectomia não atende à fisiopatologia estabelecida da afecção levando provavelmente a piora da hipertonia e à formação de uma ferida maior do que a inicial em uma região que sofre de prejuízo da mcrocirculação. Em recente meta-análise dos resultados dos estudos que compararam pelo menos duas técnicas operatórias no tratamento da fissura anal crônica, Nelson (21) observou que a esfincterotomia do músculo esfíncter interno do ânus é superior à dilatação anal forçada no que se refere a taxas de cura e ocorrência de incontinência anal no pós-operatório. Há que se ressaltar no entanto o adequado julgamento a ser realizado em indivíduos com maior risco de incontinência anal pós-operatória, a saber: diabéticos, pacientes com síndrome do cólon irritável, ou diarréia. Para as pacientes com antecedente de complicações obstétricas, há que se definir o papel da ultrassonografia endoanal no pré-operatório de esfincterotomias.
3.2. Alternativas conservadoras A ocorrência de incontinência fecal e a irreversibilidade da lesão esfinctérica que se segue à esfincterotomia anal levaram alguns pesquisadores a procurar alternativas menos invasivas, potencialmente menos mórbidas e reversíveis para o tratamento da fissura anal. Drogas como a toxina botulínica, os nitratos e a nifedipina vêm sendo empregadas clinicamente com resultados relatados a seguir.
3.2.1. Toxina botulínica
O primeiro relato do uso de toxina botulínica para tratamento de fissura anal foi feito por Jost em 1993 (22). A toxina botulínica age bloqueando a terminação nervosa pré-sináptica na junção neuro muscular causando uma denervação temporária do esfíncter anal que dura aproximadamente 3 meses (23,24). Esta denervação química e não permanente age levando à inibição da liberação de acetilcolina das terminações pré-sinápticas e conseqüente da neurotransmissão o que resulta em melhora do espasmo esfincteriano que pode durar o suficiente para permitir a cicatrização da fissura em alguns casos (24,25). O emprego da toxina botulínica requer a sua injeção no esfíncter anal, realizada usualmente com o auxílio do anuscópio.
Em 1997 Jost (26) relatou sua experiência com o emprego de 5-10 unidades de toxina botulínica através de injeções no esfíncter externo em cada lado da fissura. Alívio completo da dor foi obtido após uma semana em 78% dos doentes. Após seis meses, 79% dos pacientes permeneceram com cicatrização competa e em sete pacientes, incontinência anal transitória foi observada.
Maria e cols. (27) publicaram os resultados alusivos à sua experiência com 30 pacientes com fissura anal crônica envolvidos em estudo prospectivo e randomizado (solução salina vs. toxina botulínica) e duplo cego. Com doses de 20 unidades da toxina, 73% dos pacientes do grupo de estudo evoluíram com cicatrização da fissura após dois meses. No grupo controle, a taxa de cicatrização foi de apenas 13% e 70% dos pacients desse grupo submetidos a tratamento posterior com a toxina evoluíram com cicatrização da fissura. Após seguimento médio de 16 meses não foram observadas recidivas.
Atualmente muito se discute sobre a dose ideal bem como o sítio exato de injeção da toxina botulínica. Alguns autores preconizam a injeção em vários pontos aumentando a área de atuação da droga e outros relatam que a injeção em um único ponto traz resultados semelhantes. Há que se definir ainda a reinjeção nos casos de persistência ou após tratamento cirúrgico, descritas em até 5 %. As complicações conhecidas associadas ao emprego de toxina botulínica são a trombose na região perineal que pode ocorrer em 19 % dos pacientes (28) e a incontinência leve transitória, podendo ocrrer em até 6% dos casos (22). Até 10% dos indivíduos podem desenvolver anticorpos contra a toxina botulínica ().
3.2.2. Nitratos
Os nitratos agem como doadores de óxido nítrico, reconhecido neurotransmissor responsável pelo relaxamento do esfíncter interno do ânus (29). A sua aplicação a voluntários sadios ou a indivíduos com fissura anal crônica, conforme demonstrado pioneiramente por Loder (30) em 1994 leva a relaxamento do músculo esfíncter interno do ânus. O tratamento tópico com nitratos resulta em diminuição das pressões anais de repouso (31) e melhora da microcirculação na anoderme conforme demonstrado por laser dopplerfluxometria (32). Desde essas experiências iniciais, diversos autores já publicaram seus resultados na literatura (30,,32,33,34,35,36,37,41,42). Os compostos de nitratos mais utilizados no tratamento clínico da fissura anal são o gliceril trinitrato (nitroglicerina) e o dinitrato de isossorbida sendo o último mais freqüentemente encontrado em nosso meio.
O tratamento é realizado com o emprego de creme de gliceril trinitrato em concentração de 0,2% ou dinitrato de isossorbida 0,2% por meio de aplicações na região anal 2 a 3 vezes ao dia em quantidade que pode ser descrita como “meia ervilha” —aproximadamente 200mg— por pelo menos quatro semanas. Existem descritas na literatura significativas variações de dose, freqüência do uso, tempo de tratamento e até de concentração da droga.
Schouten e cols. (38) empregaram o dinitrato de isossorbida em 34 pacientes consecutivos com fissura anal crônica ao longo de 6 até 12 semanas. Dentro de 10 dias, a dor houve abolição da sintomatologia dolorosa em todos os pacientes. Após doze semanas, a taxa de cicatrização foi de 88,2%. A duração média do seguimento foi de 11 meses após o que observou-se recidiva em 7% dos casos.
Bacher (33) obteve em 1997 taxa de 80% de cicatrização de fissura anal em pacientes que usaram nitroglicerina tópica 3 vezes ao dia por 8 semanas em oposição a somente 40% em pacientes que usaram lidocaina tópica. Gorfine (34) empregou nitroglicerina em quatro ou mais aplicações diárias e obteve cicatrização em 12 de 15 pacientes com fissura anal após um mês de tratamento. Trinta e cinco por cento dos doentes experimentaram cefaléia.
Hyman e Cataldo (39) empregaram a aplicação tópica de pomada de nitrogolicerina 0,3%, três vezes ao dia por pelo menos três semanas e no máximo seis semanas em 33 pacientes, 16 com fissura aguda e 17 com fissura crônica. O tratamento foi considerado eficaz na medida em que se constatou alívio de sintomas ou cicatrização da fissura. Cinqüenta e seis por cento das fissuras agudas reponderam eficazmente e 41% das crônicas evoluíram da mesma forma. Setenta e cinco por cento dos doentes no estudo referiram ao menos um efeito adverso, principalmente cefaléia e tonturas.
Em estudo retrospectivo realizado por Dorfman em 1999 (40) envolvendo 27 pacientes com fissura anal crônica submetidos a tratamento tópico com nitroglicerina 0,2%, apenas 67% dos pacientes referiram que aderiram ao tratamento da forma conforme foi proposto. Após três a dez semanas de tratamento, houve total remissão dos sintomas em 56% dos pacientes. Após intervalo médio de seis meses, recidiva foi observada em 27% dos pacientes. Foram notados efeitos colaterais em 78% dos pacientes entretanto somente uma minoria (10%) abandonou o tratamento por motivo de efeitos colaterais intensos.
Em nosso meio, Habr-Gama e cols. (37) empregaram o gliceril trinitrato 0,2% em 75 pacientes consecutivos. Desses, 56% eram portadores de fissura anal agunda, 22,6% tinham fissura crônica e 21,4%, fissura anal após hemorroidectomia. Observaram cicatrização completa da fissura anal em 58,6% dos casos — 66,6% dos pacientes com fissura aguda e 58,8% dos pacientes com fissura anal crônica. Recidiva foi observada em 32% dos casos e a cefaléia, em 28%.
Há pelo menos quatro estudos prospectivos e randomizados, controlados, objetivando conhecer o papel da nitroglicerina tópica no tratamento clínico da fissura anal crônica. Seus resultados encontram-se na Tabela 1.Autor, anoNRegimeResultadosRecidivaEfeitos AdversosLund e Scholefield, 1997 (32)80nitroglicerina 0,2% ou placebo 2x ao dia por 8 semanascicatrização em 68% vs. 8% após placebo, p<0,0001cefaléia em 58% dos pacientes do grupo de estudoKennedy e cols., 1999 (41)39nitroglicerina 0,2% ou placebo 3x ao dia por 4 semanascicatrização em 46% vs. 16% após placebo, p=0,00136% após 28,5 mesesCarapeti e cols., 1999 (42)70nitroglicerina 0,2% com ou sem incremento semanal de 0,1% ou placebo 3x ao dia por 8 semanascicatrização em 67% vs. 32% após placebo, p=0,00833% após nitroglicerina e 43% após placebo, p=0,7 após 9 mesescefaléia em 72% dos doentes do grupo de estudo vs. 27% do grupo controle, p , 0,001Altomare e cols. (multicêntrico italiano), 2.000 (36)119nitroglicerina 0,2% ou placebo 2x ao dia por pelo menos 4 semanascicatrização em 49,2% vs. 51,7% com placebo, p=ns19% de recidiva após 12 mesescefaléia em 33,8% e hipotensão ortostática em 5,9%
O tratamento pode causar dor de cabeça de intensidade variável em cerca de 30 % até 70% dos pacientes em algumas séries (34,36) e a resistência individual à droga levando à necessidade de emprego de doses maiores da mesma foi observada por alguns autores (42) .A hipotensão postural também foi descrita em alguns trabalhos. No entanto, a análise das experiências indicam que apesar de grande incidência dessa complicação, somente poucos pacientes apresentaram sintomas incontroláveis que os levou a parar a medicação. O aumento gradativo da dose através de maior número de aplicações até que se atinja a dose proposta vem sendo proposto por alguns autores com o objetivo de diminuir a ocorrência e intensidade da cefaléia.
3.2.3. Nifedipina
Os íons de cálcio estão envolvidos no relaxamento de fibras musculares lisas. Estudos in vitro recentes (43) demonstraram que os bloqueadores de canais de cálcio como a nifedipina promovem redução do tônus esfinctérico de repouso e atenuação do efeito induzido pelos agonistas da contração. As evidências indicam que o efeito dos bloqueadores de canais de cálcio sobre o esfíncter interno podem ser duradouros à semelhança do que se observa para a musculatura lisa dos vasos sangüíneos, o que motivou a realização de duas experiências clínicas.
Cook e cols. (44) conduziram estudo piloto em 15 doentes com fissura anal crônica que foram submetidos a terapia oral com nifedipina na dose de 20 mg duas vezes ao dia. Metade desses pacientes não toleraram tratamento anterior com nitratos ou este não foi eficaz. Após período de oito semanas houve significativa redução da dor em todos os doentes e a cicatrização completa foi observada em 60%. Redução média das pressões anais de repouso de 36% (p<0,001) foi observada nos pacientes com fissura anal. Em dez pacientes, observou-se rubor em face e membros de curta duração e quatro experimentaram cefaléia leve.Antropoli e cols. (1) conduziram estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e duplo-cego entre gel com nifedipina (0,2% a cada doze horas por três semanas) vs. lidocaína com hidorcortisona como tratamento da fissura anal aguda. Cento e ointenta e três pacientes foram estudados e após 21 dias de tratamento, 95% dos pacientes no grupo se estudo evoluíram com cicatrização completa contra apenas 50% dos pacientes no grupo controle (p<0,01). Houve redução média de 30% nas pressões de repouso para os pacientes no grupo de estudo (p,0,01). Não foram observados quaisquer efeitos colaterais.
4. Conclusões
A disponibilização do tratamento clínico da fissura anal crônica é uma necessidade. A esfincterotomia do músculo esfíncter interno do ânus representa operação pouco padronmizada em nosso meio e, ainda que associada a baixa ocorrência de incontinência anal duradoura, causa lesão muscular irreversível como tratamento para uma afecção cuja fisiopatologia permanece incompletamente esclarecida. O seguimento a longo prazo de doentes submetidos a tratamento cirúrgico indica que até um terço dos pacientes operados experientaram prejuízo da continência anal (2).
Todos os pacientes com fissuras anais crônicas, especialmente os de risco aumentado para a ocorrência de incontinência anal, a saber: multíparas, diabéticos, pacientes com operações anais prévias e doentes com síndrome do intestino irritável, merecem abordagem inicial incruenta nos moldes anteriormente descritos. Especial atenção deve ser dada às experiências que envolvem o emprego de nitratos dada sua disponibilidade em nosso meio e conhecimento acerca de seus efeitos colaterais. No entanto, mesmo os resultados oriundos de estudos prospectivos e controlados são conflitantes o que indica que resta trabalho a ser feito, especialmente no que se refere à padronização da dose e duração do tratamento, objetivos terapêuticos (abolição da sintomatologia ou cicatrização da fissura), ampliação da casuística e do seguimento, bem como conduta frente à persistência ou recidiva.
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