O intestino grosso (ou o cólon e o reto) é o sítio mais freqüente de tumores primários do que qualquer outro órgão do corpo humano.

Trata-se do quinto tipo de tumor maligno mais freqüente no Brasil.

Para as mulheres da região Sudeste do Brasil, representa s segunda causa de mortalidade por câncer.

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Segundo dados do Instituto Nacional do Câncer, estima-se que ocorrem no Brasil, cerca de 20.000 casos novos de câncer do intestino grosso e que cerca de 7.000 brasileiros morrem por conta da doença anualmente.

A chance de uma pessoa desenvolver câncer do intestino grosso ao longo de sua vida é de, em média, 1 em 20. O risco de se desenvolver câncer do intestino grosso após os 50 anos é de cerca de 1%.

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A despeito dos inúmeros avanços observados atualmente em Oncologia com o desenvolvimento de novas drogas para a quimioterapia e mesmo com o aperfeiçoamento das técnicas de radioterapia, a cirurgia é o pilar fundamental e a etapa mais importante do tratamento de pacientes com a doença.

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Há quinze anos atrás, as operações para o tratamento do câncer do cólon e do reto eram realizadas exclusivamente através de uma grande incisão abdominal.

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Através dessa incisão, todos os procedimentos necessários à extirpação completa do tumor eram realizados. Esses procedimentos incluem não somente a remoção do tumor situado no intestino em conjunto com as estruturas linfáticas acometidas pelo tumor. Após esse tempo, a operação incluía o reestabelecimento da continuidade intestinal através de uma sutura a qual é mais frequentemente realizada empregando equipamentos de sutura mecânica.

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Os principais inconvenientes das grandes incisões abdominais no período pós-operatório são:

• Dor pós-operatória;

• Intervalo de tempo maior até a reintrodução da dieta por via oral;

• Maior número de complicações respiratórias do tipo pneumonias hospitalares;

• Maior duração da internação hospitalar;

• Maior duração da recuperação no domicílio; e

• Maior ocorrência de complicações tardias como as hérnias abdominais e episódios de obstrução intestinal devido à maior quantidade de aderências que se formam quando uma grande incisão no abdome é feita.

 

Assim como para a realização de outras operações no abdome, a vídeo-cirurgia (também chamada de cirurgia vídeo-laparoscópica) veio contribuir para minimizar significativamente a ocorrência dessas complicações relacionadas à cirurgia dita convencional.

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A vídeo-cirurgia é realizada sem a necessidade de uma grande incisão abdominal. Nessa modalidade de tratamento, emprega-se um telescópio que é introduzido no interior do abdome do paciente através de uma incisão de 5 ou 10 mm e que se liga a uma câmara miniaturizada a qual por sua vez projeta a imagem do interior da cavidade abdominal em um ou mais monitores de vídeo.

Através de outras diminutas incisões, vários tipos de pinças são introduzidas no interior do abdome que é previamente insuflado com gás carbônico, que é bastante inerte.

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Através da visão projetada em um ou mais monitores de vídeo, o cirurgião procede às operações de forma similar à realizada pela via convencional.

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A despeito de a vídeo-cirurgia utilizada para o tratamento do câncer do intestino grosso ser realizada há cerca de 15 anos, somente em 2004 demonstrou-se cientificamente de forma convincente que as operações por vídeo produzem a mesma chance de cura do que as operações convencionais e sem o ônus de uma grande incisão abdominal. Esse trabalho científico foi realizado nos Estados Unidos em 22 hospitais, envolveu 66 cirurgiões e 863 indivíduos com câncer do intestino grosso foram operados. Dentre as principais conclusões desse estudo publicado no renomado periódico New England Journal of Medicine, demonstrou-se que os resultados de sobrevivência e de recidiva de câncer após um seguimento médio de 4,4 anos foram similares.

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Esses mesmos resultados de elevada eficácia no tratamento cirúrgico do câncer do intestino grosso foram confirmados por outro importante estudo publicado no periódico Archives of Surgery em 2007. Nesse estudo, os resultados produzidos em 46 centros hospitalares da América do Norte e 44 da Europa relativos a 1536 pacientes operados apontaram para uma similaridade entre a cirurgia convencional (também cita “aberta”) e a videocirurgia no que se refere à cura do câncer do intestino grosso. Nesse estudo, a chance de sobrevivência após 3 anos para os pacientes operados por videocirurgia foi de 82,2%, e de 83,5% para os pacientes operados pela cirurgia aberta, valores que não se mostraram estatisticamente diferentes.

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Pois muito bem: e afinal, entre os doentes com câncer do intestino grosso e que necessitam de cirurgia com intenção curativa, qual é o impacto que a vídeo-laparoscopia traz sobre a redução do número de complicações cirúrgicas?

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Em 2008 foi publicado um importante estudo realizado em 402 hospitais dos Estados Unidos e que comparou o risco de se ter uma complicação pós-operatória em 21.689 pacientes operados pela via convencional contra 11.044 pacientes operados por vídeo. A taxa de complicações pós-operatórias foi significativamente menor no grupo de doentes operados por vídeo. Nesse grupo, ela foi de 26%. No grupo operado através de uma incisão, a chance de se ter uma complicação pós-operatória foi de 31,8%. Ressalte-se que a principal complicação pós-cirúrgica que pode ser evitada é justamente a infecção da ferida operatória.

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As complicações pós-operatórias que podem ser prevenidas empregando-se a videocirurgia ao invés de uma incisão abdominal são exclusivamente aquelas relacionadas à ferida? Um importante estudo publicado em 2008 indica que não. Nessa revisão, que analisou trabalhos científicos publicados entre 1994 e 2005 e provenientes de grupos de médicos pesquisadores da América do Norte, Europa e Ásia, o risco de complicações cardiovasculares como o tromoembolismo pulmonar pôde se reduzido pela metade (de 0,6% das operações realizadas pela via convencional para 0,3% das operações realizadas por vídeo).

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E no Brasil, qual a fração de pacientes com câncer de intestino que se beneficia das operações por vídeo-laparoscopia em seu tratamento? Esse número é desconhecido. Essa fração é ainda pequena.

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Por que esse número é ainda pequeno a despeito das vantagens demontradas da via de acesso por vídeo em relação à convencional?

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As razões são várias mas destacam0se principalmente duas. A primeira é a complexidade técnica associada à realização dessas operações. Por serem um pouco mais complexas do que as realizadas através de grandes incisões no abdome, os bons resultados mencionados são obtidos mais frequentemente por grupos de especialistas treinados e com prática médica dirigida para essa tecnologia.

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O outro motivo é o investimento o qual ainda é maior quando comparado ao das operações abertas. O custo ainda mais elevado das operações resulta do emprego de equipamentos e materiais especiais que não são utilizados nas operações realizadas pela via convencional.

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Como resultado desses motivos, essas operações ainda estão restritas a grupos de especialistas altamente treinados que as realizam nos grandes centros urbanos e nos hospitais de ponta brasileiros, privados e públicos, estes últimos ligados a universidades ou a programas de residência médica em cirurgia do aparelho digestivo e em coloproctologia.

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Há muito o que se fazer para que as operações por vídeo-laparoscopia venham a beneficiar um maior número de pacientes com câncer do intestino grosso. A redução dos custos dos materiais especiais utilizados nessas operações e o treinamento de um maior número de cirurgiões especialistas com interesse no manejo do câncer do intestino grosso estão entre as principais medidas. Em um trabalho recentemente apresentado no Brasil e nos Estados Unidos pelo nosso grupo, demonstramos que cirurgiões em treinamento, quando adequadamente supervisionados, são capazes de produzir resultados cirúrgicos similares aos obtidos por videocirurgiões com maior experiência.