Tratamentos

Videocirurgia colorretal robótica

Publicado por Colorretal

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Por que?

A cirurgia robótica é um tipo de cirurgia minimamente invasiva e vem ganhando significativa aceitação no tratamento das doenças do cólon e do reto.

O desenvolvimento de técnicas minimamente invasivas representa o mais importante avanço da cirurgia digestiva no século 20.

Através de técnicas minimamente invasivas é possível realizar o acesso aos órgão abdominais, realizado pela via convencional através de grandes incisões, através de pequenas incisões com o emprego da videocirurgia.

No entanto, as principais limitações da videocirurgia são:

  • 1. a visão é proporcionada por um monitor de vídeo 2D posicionado a uma certa distância da equipe cirúrgica
  • 2. a imagem depende da atuação do cirurgião auxiliar e é portanto, móvel, o que obriga o cirurgião principal a realizar algum grau de adaptação constante. Em outras palavras, a câmera não é estável
  • 3. o instrumental é longo e rígido ou não-articulado o que confere alguma dificuldade à realização de movimentos banalmente realizáveis através de grandes incisões tais como a nós e suturas
  • 4. a videocirurgia colorretal, quando prolongada, é cansativa para a equipe cirúrgica devido a variados graus de falta de ergonomia que caracterizam essa via de acesso.

Como resultado, a videocirurgia colorretal é reconhecidamente associada a uma “curva de aprendizado difícil”. E, mais grave, como consequência, muitos cirurgiões deixaram de oferecer a seus pacientes, via de acesso laparoscópica, como resultado da dificuldade de ultrapassar essa dificuldade e por receio de aumentar o risco de complicações associados ao ato operatório.

Robôs cirúrgicos representam o que há de mais moderno para minorar ou mesmo eliminar algumas das dificuldades associadas à via de acesso por vídeo para as operações sobre o cólon e o reto, tais como a redução da destreza e a visão bidimensional.

Embora sejam denominadas robôs, essas máquinas não atuam de forma autônoma ou sequer pré-programada. Atuam exclusivamente em resposta aos comandos de um cirurgião. No entanto, é verdade que esse cirurgião possa estar presente na sala de cirurgia ou comandando as ações do robô à distância – telecirurgia robótica.

A cirurgia cardíaca representou a primeira especialidade a ser beneficiada pela cirurgia robótica. Uma das características centrais dos sistemas robóticos é a “correção” automática e em resposta a cada movimento realizado pelo cirurgião. Em outras palavras, tremores ou outros movimentos involuntários são “filtrados” pelo robô, de forma que um movimento mais preciso é sempre o resultado final da cirurgia com assistência robótica. As delicadas suturas das artérias coronárias durante as operações de revascularização do miocárdio são assim realizadas com mais precisão.

Como o robô funciona?

O mais avançado sistema robótico disponível atualmente para cirurgia minimamente invasiva é o Da Vinci Si.

Nesse sistema robótico, instrumental cirúrgico miniaturizado equipa três braços robóticos separados. O quarto braço comanda uma vídeo câmera 3D com magnificação que gera a imagem que é transmitida ao cirurgião. Esse sistema é conhecido como “torre” ou “carro cirúrgico” e é posicionado pela equipe cirúrgica sobre o paciente antes do início da operação.

O cirurgião por sua vez comanda os braços robóticos estando sentado a partir de um console localizado na sala cirúrgica. Seus dedos comandam, no console, os controles máster. Como resultado ele pode comandar cada um dos quatro braços robóticos.

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Dessa forma, o cirurgião comanda cada um dos movimentos do robô.

Uma das características mais espetaculares da assistência robótica e justamente aquela responsável pela maior precisão cirúrgica dos movimentos é a possibilidade de controlar a escala de movimentos. Exemplificando, quando o cirurgião seleciona no console a escala 3:1, para cada três polegadas de deslocamento de seus dedos, mãos ou braços aplicada aos controles máster no console, haverá o deslocamento no interior do corpo humano do instrumental cirúrgico de somente uma polegada.

Por conta do design do console, os olhos e mãos do cirurgião estão sempre em alinhamento com a sua visão do campo operatório, o que resulta em significativa diminuição da fadiga.

Monitores auxiliares posicionados na sala cirúrgica exibem a mesma imagem (em duas dimensões) transmitida ao cirurgião no console.

O que esperar?

O resultado imediato final da tecnologia robótica permite oferecer ao cirurgião um controle sem precedente sobre o procedimento.

O entusiasmo pela assistência robótica em videocirurgia colorretal ocorre sobretudo para o tratamento cirúrgico minimamente invasivo das doenças do reto, em especial o câncer do reto.

Há dois motivos principais para isso.

O primeiro motivo resulta da alta taxa de conversão (até 34%) para cirurgia convencional (necessidade de interromper o uso da via de acesso por vídeo e realizar um grande incisão abdominal não-planejada para terminar a operação) resultante do emprego da via de acesso por vídeo. Esse resultado espelha uma flagrante limitação dessa via de acesso para o manejo das doenças retais.

O segundo motivo resulta da distinguida capacidade de identificação da inervação autonômica (nervos e plexos) pélvica proporcionada pelo sistema ótico de alto desempenho associado à plataforma robótica.

Durante a videocirurgia colorretal sem assistência robótica:

  • a visão é bidimensional, e
  • a magnificação é de 2X.

Com assistência robótica, além da estabilidade para a câmera,

  • a visão no console é tridimensional, e
  • a magnificação atinge 10X.

Uma das características mais marcantes do instrumental robótico é o sistema EndoWristTM (Intuitive Surgical, Inc., Sunnyvale, CA, USA). Esse sistema caracteriza-se por permitir a articulação do instrumental (wrist em inglês significa punho, pulso ou munheca) em sua extremidade em contato com o paciente, o que permite imitar as mãos do cirurgião em contato com o tecido do paciente, uma característica aviltada na videocirurgia sem assistência robótica.

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No entanto, durante a assistência robótica, a visualização de um campo de trabalho longe do campo operatório está dificultada. Isso requer mais frequentemente o reposicionamento da câmera que ainda é feito com alguma dificuldade se comparado à videocirurgia convencional, ou o reposicionamento de todo o carro cirúrgico. Por esse motivo, o uso da plataforma robótica ainda parece reservado para o desenvolvimento da cirurgia dentro de um campo operatório restrito, preferencialmente envolvendo endossutura.

No quadro abaixo tentamos realizar uma comparação entre as vias de acesso minimamente invasiva com e sem assistência robótica no que se refere às suas vantagens – o sinal (+) indica superioridade, e o (-), inferioridade.

Parâmetro Cirurgia laparoscópica Cirurgia robótica
Tempo até o início do procedimento + -
Facilidade de manuseio do equipamento + -
Visão - +
Manipulação tecidual delicada - +
Facilidade e qualidade da endossutura - +
Retorno tátil + -
Trauma tecidual - +
Destreza e correção de movimentos - +
Estabilidade da câmera - +
Custo + -
Curva de aprendizado - +

Colectomia direita

A colectomia direita por videolaparoscopia representa um procedimento bastante padronizado.

A construção da anastomose entre o íleo e o cólon transverso empregando técnica endoscópica representa uma estratégia muito interessante sobretudo para os pacientes obesos ou para aqueles interessados em um resultado cosmético superior. Ainda que os equipamentos de sutura mecânica possam ser empregados durante a videocirurgia convencional, para os casos onde está prevista a anastomose intracorpórea, a assistência robótica representa uma vantagem inegável.

Colectomia esquerda

De forma similar ao que ocorre para a colectomia direita, atualmente, o emprego da assistência robótica para a realização da colectomia esquerda pode servir para impulsionar a curva de aprendizado.

Para os casos de diverticulite aguda, a assistência robótica oferece o potencial de contribuir para diminuir a taxa de conversão para cirurgia aberta.

Ressecção do reto

O tratamento videocirúrgico convencional em reto está associado a complexidade técnica e altas taxas de conversão para laparotomia.

Como resultado, a ressecção do reto por assistência robótica representa correntemente a melhor indicação para o emprego dessa tecnologia.

O sistema ótico avançado e a fina manipulação tecidual tornam o cenário pélvico o melhor para o desempenho do robô uma vez que a proteção às estruturas pélvicas vitais para a manutenção das funções sexual e urinária está preservada.

Com o objetivo de otimizar o tempo operatório, a maioria dos cirurgiões advoga a realização da operações sobre o reto empregando um técnica híbrida. Nesta, o tempo abdominal da operação é realizado por videolaparoscopia sem assistência robótica e o robô é utilizado no tempo crítico da operação, o da dissecção pélvica.

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