Tratamentos

Incontinência fecal: tratamento cirúrgico

Publicado por Colorretal

O tratamento cirúrgico da incontinência fecal tem resultados bastante variáveis. A maior chance de um bom resultado após cirurgia depende da presença de um defeito muscular no esfíncter anal externo e da ausência de condições que afetam negativamente os resultado tais como o diabetes e a neuropatia do nervo pudendo.

Atualmente há três modalidades para o tratamento cirúrgico da incontinência fecal. Essas modalidades espelham a possibilidade de reparo esfincteriano (esfincteroplastia) ou de substituição do esfíncter anal (esfíncter artificial e neuromodulação sacral).

Esfincteroplastia anal (reparo cirúrgico direto do esfíncter anal)

O reparo direto dos esfíncteres anais representa a forma mais realizada de tratamento cirúrgico da incontinência fecal. Pode ser feito sem recursos especiais e representa uma operação tecnicamente fácil. A técnica mais frequentemente utilizada e a de sobreposição. No entanto, o principal problema associado à essa operação é a presença de um bom resultado a longo prazo, o que é raro e está estimado mais modernamente entorno de somente 10% dos casos. Para mulheres jovens e com incontinência fecal secundária a lesão obstétrica aos parto vaginal, portando um defeito muscular anterior, representa uma boa opção terapêutica.

Esfíncter anal artificial

O tratamento cirúrgico pelo esfíncter anal artificial requer a implantação de uma prótese na região anal originalmente concebida para o manejo da incontinência urinária. As indicações mais frequentes resultam de malformação congênita levando à incontinência anal e trauma perineal complexo. A principal complicação associada ao emprego do esfíncter anal artificial é a ocorrência de infecção. Complicações foram descritas em até 70% dos casos e persistem elevadas mesmo após a curva de aprendizado com o método. Estima-se que a necessidade de revisão cirúrgica da prótese por motivo de complicação infecciosa ou falha mecânica atinja 50% dos pacientes. Associadamente, estima-se que a consequente necessidade de remoção definitiva (explante) da prótese possa atingir 30%. é provável que a melhor indicação para o esfíncter artificial seja para os pacientes com falha no tratamento ou falta de resposta à neuromodulação sacral.

Neuromodulação sacral

A neuromodulação sacral foi empregada pela primeira vez em 1994. Foi aprovada pelo FDA americano em 2011 e desde 2013 consta no rol de procedimentos da ANS (Agência Nacional de Saúde Suplementar – Brasil). Da mesma forma que o esfíncter artificial, a experiência inicial com essa modalidade terapêutica foi realizada no tratamento da incontinência urinária. A despeito de seu custo ainda elevado e da chance de 30% de não-resposta, trata-se de procedimento que pode ser realizado sob anestesia local com sedação e há evidência de que o resultado cl;inibo não depende da morfologia esfincteriana. A neuromodulação sacral é realizada após um teste preliminar com um eletrodo temporário com o objetivo de se conhecer a eficácia do tratamento para um paciente em particular. As indicações para a neuromodulação sacral são bastante amplas e incluem: incontinência após lesão esfincteriana de origem obstétrica ou não e secundária a malformação congênita. Quanto aos resultados, no estudo de 120 pacientes foi monitorado pelo FDA, 80% deles exibiram uma melhora clínica superior a 50%, os episódios semanais de incontinência fecal caíram de 9 para quase 2 e cerca de 40% dos pacientes revelaram que ficaram completamente continentes por período de 5 anos. Em metanálise de 34 estudos publicada em 2011 (Tan e cols., Int J Colorect Dis), com dados relativos a 665 pacientes com incontinência fecal submetidos a neuromodulação sacral, os esposórios de incontinência tiveram seu número significativamente reduzido, houve aumento na capacidade de segurar e evacuação, os resultados clínicos foram similares entre os pacientes com e sem defeito esfincteriano diagnosticado e a taxa de complicações foi de 15% com 3% de necessidade de retirada do marca-passo. Na revisão conduzida por Matzel e cols. (Colorect Dis 2011), a taxa global de melhora foi de 77% e o incremento na continência atingiu até 14 anos.

O tratamento da incontinência fecal é complexo e requer adequadamente equipe multidisciplinar (coloproctoligistas, gastroenterologistas, neurologistas, enfermeiros e fisioterapeutas). Uma expectativa realística sobre os resultados do tratamento deve ser traçada. Trata-se de uma condição crônica e incapacitante e o impacto sobre a qualidade de vida deve ser o objetivo principal.

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