Tratamentos

COMO TRATAR CLINICAMENTE A INCONTINÊNCIA FECAL

Publicado por Colorretal

Drs. Sergio Araujo e Victor Seid

A incontinência fecal representa uma condição gravemente incapacitante. Associadamente, é subdiagnosticada devido ao constrangimento e estigma relacionados a esse diagnóstico. Em outras palavras, a lei do silêncio impera e atinge muitos dos pacientes levando, com o passar do tempo, a um grave comprometimento da qualidade de vida.Outro aspecto importante se refere à avaliação do resultado de um tratamento ou uma combinação de tratamentos, que ainda carece de especificidade.

Cerca de 1/5 das mulheres com mais de 45 anos relata um episódio de incontinência fecal por ano. Em 40% dos casos estima-se um grave impacto sobre a qualidade de vida. Mesmo assim, somente 1/3 das mulheres procura tratamento.

Uma avaliação clínica completa representa o passo inicial para a abordagem correta da incontinência fecal. Muitos pacientes confundem diarréia com incontinência fecal.

Essa avaliação inclui conhecer:

1. há quanto tempo os sintomas ocorrem

2. se a perda é de fezes sólidas, líquidas e também para gases. Se o paciente usa absorvente ou fralda

3. se há incontinência urinária ou prolapsos associados

4. os antecedentes obstétricos e cirúrgicos do paciente

5. se este é portador de condições sistêmicas como diabetes, cardiopatia, sequela de AVE ou doença neurológica

6. quais são os medicamentos que o paciente usa e, sobretudo,

7. se houve tentativa prévia de tratamento e qual foi o resultado.

Dentre as respostas que devem ser conhecidas antes da oferta de um novo tratamento: 1. qual o impado da incontinência sobre a pele, 2. qual a resposta do paciente ao uso de antiperistálticos como a loperamida, 3. qual o grau de adaptação do paciente e sua resposta ao uso de enemas evocatórios, 4. como é seu diário alimentar.

O exame físico cuidadoso é importantíssimo. O grau de abertura do ânus e a presença de cicatrizes ou deformidades deve ser adequadamente registrado, assim como a presença de prolapso urinário, genital, retocele ou prolapso mucoso do reto.

A melhor avaliação complementar é sem dúvida fornecida pela ultra-sonografia endorretal. A despeito de autores entenderem que ela pode ser substituída, nossa prática é pela realização da USG endorretal tridimensional em todos os casos.

TRATAMENTO CLÍNICO DA INCONTINÊNCIA FECAL

REABILITAÇÃO DO ASSOALHO PÉLVICO COM BIOFEEDBACK

A reabilitação do assoalho pélvico com biofeedback pressupõe o emprego da eletromanometria anorretal ou da eletromiografia. O biofeedback é um tratamento clínico que objetiva fornecer ao paciente uma resposta mais frequentemente visual do efeito da intervenção (geralmente um estímulo para a contração dos esfíncteres anais) sobre a função anal. Trata-se de um procedimento simples, barato e indolor. No entanto, a ausência de cobertura por parte da operadora de saúde do paciente acaba por limitar seu uso em muitas práticas clínicas e também no Brasil. A motivação do paciente e do terapeuta são imprescindíveis para o resultado.

Uma revisão Cochrane (Norton e Cody, Julho de 2012) observou que os protocolos existentes para o tratamento por biofeedback são numerosos ainda que os estudos sejam relativamente escassos. Associadamente, os resultados são muito variáveis, porém o incremento na função anal existe sem dúvida ainda que não saibamos a qual exercício este se encontra associado. 

PLUGUE ANAL

O plugue anal representa uma opção especialmente para os pacientes sem diarréia ou que tiveram sua diarréia efetivamente tratada. Uma revisão Cochrane (Deutekom, Abril de 2012) foi conduzida e descobriu-se que somente 136 pacientes foram incluídos em 4 estudos. O alugue é melhor tolerado quando as perdas são pequenas. E, mais importante, pode ser ineficaz em 1/3 dos casos. 

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INJETOTERAPIA COM AGENTES DE PREENCHIMENTO

O racional para a terapia por injeção de agentes de preenchimento do canal anal resulta do efeito de aumento do volume na região do canal anal após a estabilização do agente de preenchimento o que acaba por aumentar a barreira pressórica anal após o tratamento.

Há mais de 10 substâncias disponíveis para funcionar como agentes de preenchimento para o tratamento da incontinência anal. São elas, o carbono pirolítico, o teflon, o silicone, colágeno, hidroxiapatita de cálcio, gordura, permacol e ácido hialurônico com dextranômero.

Em duas revisões recentemente realizadas (Maeda e cols. 2010 e Luo e cols. 2010), concluiu-se que a grande diversidade de agentes de preenchimento utilizado em estudos com desenho inadequado impediu que recomendações com base em evidência científica fossem feitas favorecendo ou uso de agentes de preenchimento para o manejo da incontinência anal. Pelo menos 13 estudos que recrutaram 420 pacientes foam analisados. Há variedade excessiva no que se refere ao local de injeções, na quantidade de punções e volume do agente de preenchimento e sobretudo, pouco seguimento em ensaios randomizados. Além disso, existe o custo associado ao uso dos agentes de preenchimento, que persiste bastante elevado.

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