Câncer do Reto

O câncer do cólon e do reto têm a mesma origem. Os fatores de risco são semelhantes, ou seja , o processo de surgimento e desenvolvimento do câncer é o mesmo.

O que é

O reto é a parte final do intestino grosso.
O reto liga o cólon (intestino grosso) ao ânus. Por ele passa todo o bolo fecal. Assim como o cólon, o reto também é parte do intestino grosso e os tumores do reto e do cólon são chamados em conjunto de câncer colorretal ou de câncer do intestino grosso.

O câncer do cólon e do reto têm a mesma origem. Os fatores de risco são semelhantes, ou seja , o processo de surgimento e desenvolvimento do câncer é o mesmo.

No entanto, a localização do reto, inserido na pelve óssea, torna a cirurgia do câncer do reto um desafio e um capítulo a parte para o médico especialista.

Outra diferença fundamental entre o câncer do reto e do cólon é que a recidiva ou recorrência do câncer após o tratamento é mais freqüente quando se trata do câncer no reto. É especificamente esse o motivo pelo qual, em alguns casos de câncer de localização no reto, se emprega a radioterapia.

Assim como o câncer do cólon, o câncer do reto desenvolve-se lentamente num período de anos. Acredita-se que a maioria dos tumores malignos surge a partir de um pólipo adenomatoso. Os pólipos do cólon ou do reto são tumores de tecido inicialmente benigno que pode sofrer transformação maligna com o tempo. Quando tornam-se malignos, são chamados de câncer. Após essa transformação maligna inicial, com o tempo, crescem e podem penetrar na parede do reto e invadir outros órgãos como útero, ovário , próstata ou enviar células tumorais para linfonodos regionais e órgãos a distância (mais comumente fígado e pulmões) através da circulação linfática e sanguínea respectivamente, num processo chamado de metástase.

Quais são os sintomas ?

Alguns casos de câncer do reto são assintomáticos e diagnosticados incidentalmente durante um exame proctológico ou durante a colonoscopia. Para esses pacientes, a chance de cura está significativamente aumentada.

Os principais sintomas do câncer de localização no reto são (não ocorrem em conjunto):

  • sangramento anal em pequena quantidade junto com as fezes (hematoquezia)
  • aumento do número de evacuações
  • sensação de evacuação incompleta
  • vontade permentente de evacuar mesmo após ter evacuado recentemente (tenesmo)
  • dificuldade para evacuar
  • dor no ânus, e
  • fezes afiladas.

Nos casos mais avançados, sobrevêm a anemia, o emagrecimento e a fraqueza.

A obstrução intestinal (incapacidade de evacuar com distensão do abdome) é rara porém pode ocorrer.

Como se faz o diagnóstico ?

A confirmação da suspeita diagnóstica que o médico faz durante a entrevista com o paciente se faz por meio do exame proctológico realizado em consultório (toque e retoscopia).
Durante o toque, o especialista faz uma estimativa bastante precisa do tamanho do tumor, sua localização, distância da borda anal e grau de infiltração da parede do reto.

A visualização do tumor com endoscopia é necessária para se ter a confirmação histológica do tumor por meio de biópsia, que confirma a natureza maligna do tumor do reto.

O exame endoscópico pode ser um exame de todo o intestino grosso chamado de colonoscopia ou uma endoscopia que só visualize o reto e o sigmóide (retossigmoidoscopia).

Grande parte dos tumores de reto pode ser diagnosticado pelo toque retal, etapa do exame proctológico indispensável para todo paciente com queixa de sangramento anal.

Estadiamento: o que é?
O tratamento e o prognóstico dependem do estadiamento do tumor.

Determinar o estadiamento significa avaliar:

  • o grau de penetração do tumor na parede retal e se há invasão direta de outros órgãos,
  • se há envolvimento de estruturas linfáticas (linfonodos), e
  • se há acometimento de órgãos à distância como o fígado.

Vários são os exames que se destinam a estabelecer o estadiamento.

Em cerca de até 5% dos casos, o tumor de localização no reto se associa a tumor em outra localização no intestino grosso. A colonoscopia permite diagnosticar adequadamente a presença desses outros tumores.

No enema opaco, um exame radiológico, o contraste baritado é introduzido por uma sonda no interior do reto. Tem especial importância para comprovar com precisão a localização do tumor e também é adequado para os casos de tumores obstrutivos do reto.

Nos casos de tumor obstrutivo do reto, durante a colonoscopia não é possível ultrapassar o tumor e avaliar os demais segmentos intestinais. Nessa situação, o enema opaco serve para afastar a presença de tumor no cólon sobretudo quando se pretende oferecer tratamento cirúrgico por videolaparoscopia, situação onde não é possível palpar os segmentos do intestino grosso.

A colonoscopia virtual também chamada de colonografia por tomografia pode ser utilizada também quando disponível para a avaliação dos segmentos intestinais na vigência de um tumor do reto de caráter obstrutivo. Esse exame é na verdade uma tomografia comuptedorizada associada ao emprego de um programa especial de computador. Como vantagens, não é invasiva e não necessita de sedação. A principal desvantagem do exame é que este ainda necessita de preparo para a sua realização similar ao que ocorre para a colonoscopia convencional.

Para os casos de tumores pequenos do reto de localização próxima ao ânus e para os quais se considera como a primeira opção de tratamento a remoção cirúrgica do tumor através do ânus, o exame mais importante a ser realizado é a ultrassonografia endoanal.

Através da ultrassonografia endoanal, a comprovação da invasão superficial do reto permite confirmar a possibilidade de se realizar o tratamento radical por via transanal.

Quando não está prevista a ressecção local como tratamento radical do câncer do reto, o estadiamento adequado deve ser feito com o emprego da ressonância magnética. Esse exame permite uma estimativa bastante precisa da possibilidade de retirada cirúrgica do tumor com margem de segurança circunferencial livre de comprometimento por células malignas.

Quando a ressonância magnética não pode ser obtida, a tomografia computadorizada substitui a ressonância.

A dosagem sanguínea do antígeno carcinoembrionário é realizada em todos os doentes antes da cirurgia (o CEA é uma substância produzida pela maioria dos tumores colorretais). As dosagens elevadas do CEA no período pré-operatório podem estar associadas a um estadiamento mais avançado. A dosagem elevada de CEA que não se normaliza após a cirurgia pode significar doença residual ou se o mesmo normalizou e voltou a aumentar após meses da operação sinaliza provável recidiva da doença.

O estadiamento completo só se faz após a cirurgia quando os órgãos removidos cirurgicamente são analisados pelo médico patologista.

Tratamento

A maioria dos casos de câncer do reto é curável com o tratamento.
O diagnóstico precoce e o tratamento com equipe especializada e com experiência são a chave para a cura.

Na maioria dos casos, o tratamento do câncer do reto é exclusivamente feito através de cirurgia.

Em alguns casos no entanto são necessárias a quimioterapia pós-operatória.

Em outros casos, os resultados são melhores quando a quimioterapia é oferecida junto com a radioterapia antes da cirurgia.

A experiência da equipe médica tem papel fundamental. O tratamento com equipes inexperientes podem incrementar o risco de insucesso do tratamento da mesma forma que um tumor mais avançado impacta negativamente o tratamento em relação a um mais precoce.

Está demonstrado cientificamente que cirurgiões familiarizados com o tratamento do câncer do reto obtêm resultados superiores aos de cirurgiões menos habituados a tratar dessa doença mesmo quando o tumor é pequeno ou precoce.

O tumor maligno de localização no reto de um modo geral evolui com recorrência ou recidiva com freqüência bastante maior do que o câncer de localização no cólon. Por isso é importante que o tratamento inicial seja bem feito e por profissionais experientes.

Os resultados do tratamento dependem:

  • da idade do paciente,
  • de doenças associadas,
  • da localização do tumor,
  • da função do ânus e aparelho esfincteriano,
  • da localização do tumor,
  • de variáveis biológicas relacionadas ao tumor do estadiamento, e
  • do grau de resposta à radio e quimioterapia (quando indicadas)

Cirurgia

A cirurgia representa etapa fundamental no tratamento de pacientes com tumores malignos do reto.

O objetivo de se operar é remover cirurgicamente toda a doença localizada: o tumor de localização no reto, as metástases para os linfonodos e eventualmente parte ou totalidade de outros órgãos que o tumor esteja invadindo (como por exemplo a bexiga urinária, a vagina, a próstata e o útero.

Durante a operação, o cirurgião pode examinar com cuidado toda a cavidade abdominal em busca de evidências de disseminação do tumor (metástases).

Tipos de operação

A operação a ser realizada depende da localização, tamanho e invasão local de estruturas vizinhas pelo tumor.

As operações empregadas no manejo de pacientes com câncer do reto são mais frequentemente abdominais. Em raras ocasiões, é possível operar com intenção curativa um paciente com câncer de localização do reto exclusivamente pela via trans-anal.

Na nossa preferência, as operações abdominais são realizadas empregando-se a videolaparoscopia (ou videocirurgia).

A videocirurgia para o tratamento curativo do câncer do reto oferece aos pacientes a mesma chance de cura porém com menor trauma cirúrgico. Isso significa que os pacientes operados por videolaparoscopia têm incisões menores, recuperação pós-operatória mais acelerada, menor dor e impacto benéfico sobre o sistema imunológico e, como resultado, maior capacidade imunológica de enfrentar o câncer.

O que é colostomia? Quando se usa? Quando é permanente? Quando é temporária?

A colostomia é a exteriorização do intestino grosso na pele da região do abdome. Como resultado, é necessário usar um reservatório (ou bolsa) para coletar as fezes.
Em alguns casos de câncer do reto, a colostomia ou uma outra derivação intestinal (a ileostomia) são necessárias.

A colostomia pode ser temporária ou permanente.

O uso temporário da bolsa está indicado nas operações delicadas sobre o reto e mais frequemente dura dois meses. Essas operações são necessárias quando o tumor está localizado próximo ao ânus.

A colostomia definitiva é confeccionada quando o tumor invade o ânus. Nessa situação, para obter cura, é necessário que o cirurgião remova também cirurgicamente o ânus.

A ileostomia (quando o intestino delgado, na sua porção próxima ao intestino grosso é exteriorizado na parede abdominal)

Hábito intestinal após a cirurgia

O reestabelecimento da função evacuatória após tratamento do câncer do reto depende de vários fatores.

Para a maioria dos casos, espera-se que o paciente evacue adequadamente e mantenha preservada a continência anal (capacidade de segurar voluntariamente a eliminação de gases e fezes). Reestabelecer a continência anal é um dos objetivos do tratamento.

A extensão da operação, o tamanho do tumor, a proximidade deste com o ânus, a realização de radioterapia, a ocorrência de complicações cirúrgicas, a presença de outras doenças como o diabetes e também a multiparidade (dois ou mais partos vaginais) impactam a função evacuatória após o tratamento.

Quimioterapia e radioterapia: quando, como e quais são os efeitos colaterais?

A quimioterapia e a radioterapia são tratamentos complementares à cirurgia.
Têm indicações definidas e papel importantíssimo no tratamento curativo do câncer do reto.

Ter indicação de realizar quimioterapia ou radioterapia não significa em absoluto que o tumor não pode ser curado ou que está fora de controle.

A quimioterapia e a radioterapia são associadas à cirurgia (antes ou depois) porque aumentam significativamente a chance de cura. E claro, em alguns casos podem não estar indicadas.

O reto é a última porção do intestino grosso. No homem e na mulher, ele tem comprimento médio de 15 cm.

O câncer do reto pode ocorrer em uma localização próxima ou em uma localização distante do ânus.

Para os tumores mais distantes do ânus, geralmente a cirurgia precede um eventual tratamento complementar. Nessa situação a realização da quimioterapia vai depender principalmente da avaliação do tumor retirado.

A quimioterapia para o câncer de localização no reto tem duração variável. Pode durar até seis meses por meio de aplicações semanais. Pode ainda ou não requerer a instalação cirúrgica de um dispositivo para acesso venoso.

Os efeitos colaterais dependem do tipo de droga que está sendo utilizada. A diarréia, fraqueza e a ocorrência de náuseas e vômitos são os efeitos mais comuns porém muitos pacientes sentem poucos ou nenhum efeito colateral. Os efeitos colaterais podem ser controlados adequadamente.

Os tumores localizados mais próximos do ânus têm risco um pouco mais aumentado de recidiva do que aqueles localizados mais distantes do ânus. Como resultado, para esse gupo seleto de pacientes, hoje sabemos que a radioterapia em combinação com a quimioterapia antes da cirurgia controla melhor a doença e oferece cura a um maior número de pacientes do que quando empregamos a cirurgia isoladamente.

Nesses casos, portanto, a quimioterapia e a radioterapia são utilizadas como tratamento inicial e a cirurgia é realizada posteriormente de acordo com o resultado do tratamento combinado.

Além da possibilidade aumentada de controlar definitivamente a doença, a quimio e a radioterapia pré-operatórias oferecem a possibilidade de diminuir o tamanho do tumor, reduzir a chance de se dispor de uma colostomia definitiva e, em casos selecionados, até de prescindir da realização de cirurgia.

A radioterapia empregada é mais frequentemente a externa, realizada em sessões sem necessidade de internação.

A radioterapia, como qualquer tratamento, apresenta efeitos colaterais. A freqüência e intensidade com que eles ocorrem dependem de vários fatores que precisam ser determinados individualmente. Os efeitos colaterais podem ocorrer precocemente ou tardiamente mas é importante lembrar que eles são tratáveis. A dermatite da região perianal é provavelmente o efeito mais comum precocemente.

Seguimento pós-tratamento

O seguimento pós-operatório consiste na realização de consultas médicas periódicas e de exames de sangue e de imagem a intervalos regulares bem como frente ao aparecimento de sintomas.
A duração e a intensidade do seguimento são variáveis e dependem de cada caso.

Nos primeiros dois anos, o seguimento é mais intensivo. As consultas mais fequentemente são realizadas a cada três meses e envolvem a realização de exames de sangue. Os exames de imagem são repetidos ao final do primeiro ano.

Após dois anos, as visitas são mais comumente realizadas anualmente.