Impacto da videocirurgia sobre a prevenção de aderências

RESUMO

Impacto da videocirurgia sobre a prevenção de aderências

Uma das principais vantagens associada à videocirurgia resulta da possível menor formação de aderências pós-operatórias. As evidências que avaliam este desfecho são clínicas e experimentais, porém o real impacto da via de acesso por vídeo sobre a formação de aderências pós-operatórias permanece desconhecido. O objetivo da presente revisão é avaliar a evidência científica disponível sobre o assunto. As aderências pós-operatórias foram analisadas no sítio da operação e nas incisões praticadas, porém existem poucas evidências disponíveis sobre aderências em locais não operados. Aderências pós-operatórias são menos freqüentes ou estão presentes em menor grau de intensidade quando a via de acesso por vídeo é considerada. A despeito desta evidência experimental, os desfechos clínicos de menor dor pélvica, menor número de admissões ou reoperações por obstrução intestinal e menor ocorrência de infertilidade ainda não podem ser claramente atribuíveis à via de acesso por vídeo especialmente quando a laparoscopia avançada é considerada uma vez que nesta situação a área cruenta nas duas vias de acesso fica equivalente à exceção daquela associada às incisões. Conclusões: A via de acesso por vídeo está associada a menor formação de aderências, no entanto, não protege de complicações relacionadas à sua ocorrência. Técnica operatória adequada e o uso de barreiras provavelmente estão mais fortemente associadas a menor formação de aderências do que a via de acesso aberta empregada para a realização das operações abdominais e pélvicas.

Unitermos: Aderências, Laparoscopia, Obstrução Intestinal, Dor Pélvica, Infertilidade

INTRODUÇÃO

Aderências são conexões patológicas entre superfícies dentro de cavidades do corpo. Estas conexões ou pontes podem se constituir de uma fina lâmina de tecido conjuntivo, de uma lâmina tecidual mais espessa contendo vasos sanguíneos e nervos ou representar um contato direto entre a superfície de dois órgãos. Aderências podem ser encontradas na cavidade peritonial, pericárdica, pleural, uterina, no interior de articulações ou das câmaras oculares. Aderências na cavidade abdominal são conhecidas como aderências peritoniais uma vez que o peritônio está sempre envolvido. Sua incidência após ato cirúrgico é elevada podendo ocorrer em até 93% das laparotomias. 1

Aderências intraperitoniais servem a propósitos benéficos, dentre os quais a revascularização de superfícies isquêmicas, tais como anastomoses intestinais, no entanto, representam causa de importantes situações clínicas especialmente quando em excesso.

As aderências intraperitoniais são a causa principal de obstrução intestinal e respondem por aproximadamente 70% das reinternações por obstrução de intestino delgado2. São responsáveis por 15–20% dos casos de infertilidade secundária em mulheres e estão associadas a dor crônica abdominal e pélvica 3, 4. Além disso, prolongam a duração de cirurgia durante relaparotomias, levando a ocorrência de enterotomias inadvertidas em aproximadamente 20% dos casos o que, por sua vez, acarreta maior incidência de complicações pós-operatórias, necessidade de cuidados intensivos e internação hospitalar prolongada. 5

As operações abdominais representam a maior causa conhecida de formação de aderências, embora elas ocorram em até 10% de pacientes nunca submetidos a operações abdominais prévias6. Entende-se que a videocirurgia possa levar a menor formação de aderências quando comparada com a via convencional como resultado de menores incisões, manipulação tecidual e sangramento quando comparada à cirurgia aberta.

O objetivo desta revisão é avaliar criticamente a evidência científica disponível acerca do papel da videocirurgia na formação de aderências e na prevenção de suas complicações pós-operatórias mais freqüentes.

FISIOPATOLOGIA DA FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS

A fisiopatologia da formação de aderências, apesar de intuitiva, é complexa, o que pode em parte explicar o porquê de sua relativa imprevisibilidade no que se refere ao local onde se formarão ou com qual intensidade. A formação de aderências inicia-se a partir de uma resposta do peritônio a diferentes agressões, como infecção, irritação química e trauma direto e inclui os sistemas da coagulação e fibrinolítico. 7

A cavidade abdominal é revestida pelo peritônio, que consiste em uma camada única de células mesoteliais sustentada por uma membrana basal e uma camada subjacente de tecido conjuntivo. O trauma peritonial resulta em dano mesotelial, desencadeando uma resposta inflamatória local. As células mesoteliais desprendem-se da membrana basal, criando áreas desnudas, e ocorre a produção de um amplo espectro de proteínas biologicamente ativas e de exsudato rico em proteínas. O exsudato peritonial contém altas concentrações de fibrinogênio.

A cascata de coagulação é ativada na cavidade peritonial, resultando na formação de trombina que ativa a conversão de fibrinogênio em fibrina. Devido à ativação do sistema fibrinolítico, qualquer depósito intra-abdominal de fibrina pode sofrer lise. Entretanto, após cirurgia abdominal e infecção, o equilíbrio entre coagulação e fibrinólise é afetado em favor do sistema de coagulação 8-17. Deste modo, a fibrina forma depósitos que servirão de matriz para proliferação de tecido fibro-colagenoso e, portanto, levando à formação de aderências.

CONSEQÜÊNCIAS DA FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS

As principais conseqüências da formação de aderências são a infertilidade, a obstrução intestinal, a dor pélvica crônica e para os pacientes com indicação de novas operações abdominais as que resultam de uma reoperação difícil com maior risco de perfuração de vísceras ocas e de vasos intra-abdominais18-21. A torção tubária, a estenose do suprimento ovariano e aderências intra-uterinas estão entre as maiores conseqüências das aderências e estima-se que estas podem representar causa da infertilidade em até 40% dos casos 22.

Em estudo prospectivo envolvendo 224 pacientes que sofriam de dor abdominal crônica revelou-se que 82% possuíam apenas aderências e nenhuma outra doença associada. Estes pacientes foram submetidos a lise de aderências por laparoscopia. Após três meses, 74% dos pacientes estavam sem dor ou apresentaram melhora da dor 23.

Aderências intraperitoniais representam a causa mais importante de obstrução intestinal, sendo responsáveis por 40 % de todos os casos 24, 25, 26 e até 70% dos casos de obstrução de intestino delgado 27. Estudo publicado pelo Surgical and Clinical Adhesions Research (SCAR) Group envolvendo pacientes submetidos à cirurgia colorretal aberta demontrou que a necessidade de reinternação atinge 9% no primeiro ano após a cirurgia abdominal (2,1% como causa diretamente relacionada e 6,9% como causa provavelmente relacionada às aderências)28. As taxas de reoperações relacionadas a aderências após laparotomia variam de 1% até 2,6%18,29. Estes resultados traduzem significativa morbidade associada às numerosas operações abdominais realizadas por via convencional. Ressalte-se uma das conclusões do estudo SCAR: a de que a grande maioria das reinternações por obstrução intestinal não é conduzida pelo cirurgião responsável pela operação que originou as aderências, o que gera uma subestimativa coletiva da intensidade do problema e como resultado uma dificuldade em se entender a necessidade de encontrar formas eficazes de evita-lo.

PREVENÇÃO DA FORMAÇÃO DE ADERÊNCIAS

As duas maiores estratégias para a prevenção ou a redução da formação de aderências são: o ajuste da técnica cirúrgica e o uso de adjuvantes.
As modificações na técnica operatória fazem parte do treinamento do bom cirurgião e dela fazem parte todas as medidas utilizadas com a finalidade de redução do trauma cirúrgico: controlar ou evitar a introdução de material estranho (talco de luvas cirúrgicas, por exemplo), prática de cuidadosa hemostasia, redução da exposição e ressecamento da superfície peritoneal com o emprego de compressas úmidas, prática de incisões adequadas, emprego de material cirúrgico delicado, cuidado no afastamento e manipulação das estruturas, controle e diminuição da contaminação.

Em 1886, Müller sugeriu o uso de solução salina para prevenir a ocorrência de aderências 30. Desde então, inúmeros agentes foram investigados para a prevenção de aderências intra-abdominais. Eles são baseados na ativação da fibrinólise, alteração da coagulação, diminuição da resposta inflamatória, inibição da síntese de colágeno ou criação de uma barreira entre superfícies de feridas adjacentes.

A ativação do sistema fibrinolítico é considerada benéfica na prevenção de aderências intra-abdominais. No final do século 19, agentes com capacidade fibrinolítica, tais como tiosinamina, presente em bebida alcoólica, salicilato de sódio 31 e fósforo oral 32 eram preconizados. A estreptoquinase e estreptodornase foram os primeiros agentes com propriedades fibrinolíticas comprovadas que se mostraram eficazes em prevenir a formação de aderências em modelos experimentais33, 34 embora sua eficácia nunca tenha sido comprovada em humanos. O fator ativador de plasminogênio tecidual (tPA) foi também estudado na prevenção de aderências. Embora tenha se provado a eficácia do tPA 35-45, o risco de hemorragia tem sido o principal obstáculo para seu uso rotineiro. Anticoagulantes como heparina também são efetivos na prevenção de aderências 46-55, embora o uso local de heparina em cirurgia abdominal permanece controverso devido ao risco de hemorragia.

Drogas antiinflamatórias, incluindo corticosteróides e inibidores da síntese de prostaglandinas, foram testadas na prevenção de aderências 56-65. Swolin 57 obteve êxito na redução da formação de aderências em pacientes aplicando esteróides intraperitoniais, mas outros autores reportaram efeitos divergentes e em alguns casos, deletérios 58, 59 associados intuitivamente a diminuição de resposta imune atribuíveis a estas drogas.

A alteração do equilíbrio entre síntese e degradação de fibrina leva à persistência de aderências fibrinosas, que serão preenchidas por fibroblastos com deposição subseqüente de colágeno, resultando na formação de aderências fibrosas permanentes. Nagler e cols.66,67 demonstraram que o tratamento com halofuginona, um inibidor da síntese de colágeno tipo I, diminui a formação de aderências cirúrgicas induzidas experimentalmente. Testes clínicos ainda são aguardados.

A criação de uma barreira mecânica entre as superfícies das feridas é outro método promissor de prevenir a ocorrência de aderências. A camada peritonial se regenera 5 a 7 dias após a cirurgia, independente da extensão do dano. A separação mecânica das superfícies das feridas durante este período pode prevenir a formação de aderências entre superfícies danificadas. Este conceito era defendido no final do século 19 por Vogel, através do emprego de solução de goma arábica, e no início do século 20 por Claypool e cols. com o uso de petrolato líquido68, 69.
Recentemente foram desenvolvidos novos métodos para prevenção de aderências que incluem barreiras físicas (barreiras mecânicas sólidas, barreiras bioabsorvíveis em forma de gel ou filmes) e soluções macromoleculares.

A celulose oxidada regenerada (Interceed®, Johnson & Johnson) é um filme absorvível que leva à prevenção de aderências sem o comprometimento da cicatrização e pode ser utilizado durante cirurgia laparoscópica ou aberta, em qualquer localização intraperitoneal 70. Apesar dos resultados inicialmente animadores, onde se observou uma eficácia duas vezes superior na prevenção de aderências pós-operatórias quando estudada em pacientes submetidos à cirurgia ginecológica aberta71, o Interceed® só deve ser utilizado após hemostasia rigorosa, uma vez que suas propriedades são inativadas quando em contato com o sangue, dificultando sua utilização em cirurgia geral.

A associação de ácido hialurônico e carboximetilcelulose (Seprafilm®, Genzyme) resultou na redução na incidência, extensão, densidade e vascularização das aderências em pacientes submetidos à cirurgia colorretal em dois tempos como após a retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal e ileostomia de proteção72. Estudo multicêntrico em cirurgia colorretal com o uso de Seprafilm determinou a segurança da utilização deste produto, entretanto, observou-se maior incidência de deiscência de anastomose quando o filme foi utilizado nessas áreas específicas73. Outro estudo multicêntrico observou uma redução de 47% na incidência de aderências pós-operatórias em pacientes submetidos à ressecção intestinal, entretanto foram utilizados em média 4,4 unidades do filme, o que resultou em custo elevado do procedimento. 74

A solução sintética de polietilenoglicol (Spraygel®, Confluent Surgical) na forma de spray quando aerossolizada produz um filme de hidrogel. A barreira formada permanece aderida às alças por um período de sete dias, após os quais é excretada pela via renal. Os resultados obtidos com o uso do Spraygel® mostraram redução na incidência, gravidade e extensão de aderências pós-operatórias, entretanto a um custo ainda bastante elevado. 75, 76

Utilizada inicialmente em diálise peritoneal em concentrações mais elevadas, a solução de icodextrina a 4% (Adept®, Shire Pharmaceuticals) permanece por tempo prolongado na cavidade peritoneal, fazendo com que os órgãos intrabdominais flutuem na cavidade, afastados entre si, prevenindo a formação de aderências. Ao contrário dos agentes mencionados anteriormente, a utilização de Adept® é tecnicamente fácil em laparoscopias e laparotomias e se mostrou bastante segura, com poucos efeitos deletérios. Além disso, não afeta a cicatrização das áreas anastomóticas. 77, 78

IMPACTO DA VIA DE ACESSO SOBRE A PREVENÇÃO DE ADERÊNCIAS

Apesar dos estudos experimentais apresentarem metodologia bastante variada entre si, muitos demonstram as vantagens da via laparoscópica sobre a convencional na prevenção e redução de aderências. Garrard e cols.79avaliaram a ocorrência de aderências pós-operatórias em porcos e demonstraram que a colocação de tela de polipropileno por laparoscopia quando comparada à laparotomia ou mesmo à laparoscopia com incisão aumentada produziu menos aderência à tela no que se refere à extensão e ao grau de intensidade das aderências e à presença de vascularização.

Estudo realizado por Gamal e cols.80 com 60 cães submetidos à colecistectomia comparou a via laparoscópica com a convencional e o seu impacto na formação de aderências. Os autores observaram em um segundo tempo operatório que o grupo submetido à laparoscopia sem complicações operatórias não apresentou sinais de aderências, assim como no grupo no qual ocorreu perfuração acidental da vesícula biliar durante o procedimento laparoscópico. Por outro lado, aderências foram observadas no grupo submetido à colecistectomia pela via aberta e no grupo em que ocorreu sangramento ou lesão do leito hepático durante a laparoscopia. De forma semelhante, Tittel e cols. 81observaram menor formação de aderências em cães submetidos a ressecção do ceco por laparoscopia quando comparados à laparotomia.

Em estudo com porcos submetidos à nefrectomia transperitoneal, Moore e cols.82 compararam a formação de aderências pós-operatórias entre o grupo operado por laparoscopia com aquele operado por laparotomia e verificaram incidência de 12,5% no grupo laparoscópico, contra 75% no grupo convencional. Enquanto no primeiro grupo as aderências estavam restritas à incisão dos portais, no segundo, estendia-se por toda a incisão.

Em experiência com 52 ratos Sprague-Dawley comparando a extensão da formação de aderências após fundoplicatura por via laparoscópica ou aberta, Krahenbuhl e cols.83observaram menor formação de aderências no grupo submetido à laparoscopia quando comparado à cirurgia convencional, de forma que no primeiro grupo as aderências eram predominantemente parietais e mais finas, enquanto que no segundo, eram predominantemente viscerais e mais espessas.

A formação de novas aderências em coelhos previamente submetidos a adesiólise pela via laparoscópica e pela laparotomia foi comparada por Tittel e cols.84 . Os autores observaram que no grupo submetido a adesiólise pela laparotomia, a incidência de novas aderências foi de 100%, enquanto que no grupo da laparoscopia esta foi de 75%, sendo as aderências significativamente menos extensas. Os autores concluíram que a adesiólise laparoscópica leva a menor formação de novas aderências e, conseqüentemente, menor índice de complicações associadas.

Assim como os estudos experimentais já publicados, os estudos clínicos que comparam a incidência de aderências peritoniais quanto à via de acesso empregada carecem de uniformidade em seu desenho. Nestes, o tipo de operação realizada, a técnica empregada pelo cirurgião e a forma de avaliação de aderências diferem significativamente.

Lundorff e cols.85 avaliaram a incidência de aderências em pacientes com prenhez ectópica operadas pela via convencional ou por laparoscopia e observaram em segundo tempo cirúrgico que o tratamento laparoscópico levou a menor formação de aderências no lado operado quando comparado à laparotomia. Além disso, a avaliação do lado contralateral demonstrou menor intensidade de aderências no grup submetido à laparoscopia porém não se pôde associar significância estatística a este achado.

A ocorrência de aderências após coagulação de ovários policísticos foi o parâmetro avaliado por Taskin e cols. 86 em estudo randomizado com 18 pacientes submetidos ao tratamento por laparoscopia convencional ou por minilaparoscopia com mínima exposição ao gás carbônico. Neste estudo, os autores observaram menor formação de aderências no grupo submetido ao tratamento pela minilaparoscopia quando comparado à técnica laparoscópica convencional, o que é, provavelmente, conseqüência da menor agressão do pneumoperitônio de baixo volume sobre a microcirculação peritonial e a estrutura celular.

Pacientes previamente submetidos à colecistectomia pela via laparoscópica (n=18) ou pela via aberta (n=8) foram incluídos em estudo prospectivo não randomizado de Polymeneas e cols. 87. Neste estudo, os autores avaliaram em uma segunda intervenção cirúrgica por patologias intrabdominais diversas, a incidência de aderências peritoneais. No grupo submetido à colecistectomia laparoscópica, não se observou aderências no lado operado ou relacionadas aos portais de acesso em 55% dos pacientes, enquanto que 16,6% dos pacientes apresentaram aderências mínimas no local operado. No grupo previamente submetido à colecistectomia pela via aberta, todos os pacientes apresentavam aderências densas no local operado ou na parede abdominal abaixo da incisão. Os autores concluíram que a laparoscopia esteve associada a menor incidência de aderências peritoniais pós-operatórias.

AVALIAÇÃO DO CUSTO-EFETIVIDADE DE ESTRATÉGIAS DE REDUÇÃO DE ADERÊNCIAS

A indisponibilidade de estudos clínicos comparativos, associada à inexistência de dados quanto à ocorrência e à intensidade dos desfechos adversos das aderências peritoniais, tais como dor abdominal e pélvica, infertilidade e obstrução intestinal, torna a avaliação do impacto da laparoscopia sobre a incidência de aderências uma tarefa árdua.

A falta de estudos randomizados e controlados também prejudica a adoção de métodos de prevenção de aderências por muitos cirurgiões e administradores de sistemas de saúde, que parecem relutantes à introdução destas técnicas baseados em um número reduzido de estudos disponíveis.

Membros do grupo de estudo SCAR demonstraram que a realização de estudos randomizados e controlados com esse intuito envolveria um número exagerado de pacientes para atingir níveis significativos88. Supondo que o agente de prevenção da formação de aderências promovesse uma redução de 25% no número de internações relacionadas a aderências em um período de um ano, seria necessário incluir no estudo 5.586 a 7.786 pacientes para atingir significância estatística (p=0,05 e p=0,01, respectivamente). Ao considerar os pacientes perdidos durante o seguimento (10-15%), seriam necessários de 6.539 a 8.148 pacientes e ao levarmos em conta os critérios de exclusão, esse número se elevaria para entre 13.000 e 16.000 pacientes.

A avaliação do custo da utilização de produtos para prevenção de aderências demonstrou que uma redução de 32,6% no número de internações por obstrução do intestino delgado no primeiro ano e de 16% após três anos seria necessária para justificar o gasto de 50 libras esterlinas por item utilizado. Entretanto, quando avaliados itens de 200 libras esterlinas, a redução de 100% no número de reinternações no primeiro ano não seria suficiente para cobrir os custos do produto, enquanto que em 3 anos, seria necessária uma redução de 64,1% no número de reinternações. Fazio e cols.74 demonstraram uma redução de 47% no número de internações por obstrução do intestino delgado após o uso de Seprafilm®. Baseado em estudo de Beck e cols.73, que estimou o custo da utilização de Seprafilm® em torno de 350-450 libras esterlinas por paciente, conclui-se que uma redução de 100% no número de internações por oclusão do intestino delgado após 10 anos de seguimento não seria o suficiente para arcar com os custos do produto.

Em resumo, a realização de um estudo randomizado para verificar a efetividade de produtos para a redução de aderências é bastante discutível devido ao grande número de pacientes necessários e ao elevado custo associado aos produtos comercialmente disponíveis. Apesar de provavelmente representarem uma intervenção sem dano e ao que tudo indica associada a benefício, o uso clínico menos tímido das barreiras permanece “amarrado” como resultado ainda de seu elevado custo sobretudo em nosso meio.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

As aderências representam um problema já bastante conhecido após cirurgia abdominal e estão associadas a inúmeras complicações, tais como infertilidade, dor abdominal e pélvica crônica e obstrução intestinal.

Acarretam elevado custo para o sistema de saúde. Aproximadamente 1 bilhão de dólares foram gastos nos Estados Unidos com internações para lise de aderências em 199889.

A videocirurgia representa um avanço na prática cirúrgica na medida em que está associada a menor formação de aderências, o que pode ser atribuído na nossa opinião às incisões menores, à menor introdução de corpos estranhos na cavidade, ao menor trauma resultante de afastadores e à menor manipulação de estruturas distantes do campo operatório. Quando no entanto se consideram as operações de videolaparoscopia avançada (por exemplo, a retocolectomia total videoassistida) e às associadas à formação de estomas, é possível que a ocorrência de aderência e suas complicações provavelmente sejam mais similares a estas operações quando realizadas por via convencional. Isto resultaria da também similaridade entre as áreas cruentas após estas operações quando realizadas por vídeo ou por laparotomia. A menor ocorrência de aderências estaria associada nestes casos somente às incisões.

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