Hemorragia Digestiva Alta

Hemorragia Digestiva Alta

Definição Hemorragia do Trato Gastrointestinal Superior: Sangramento do TGI superior (cavidade bucal -> íleo)
Hematêmese – vômito com sangue – fresco, vermelho brilhante – digerido, cor de borra de café Proximal ao ligamento de Treitz (flexura duodeno-jejunal)
Melena – fezes negras, viscosas, de odor fétido – degradação enzimática e bacteriana de hemoglobina em hematina TGI superior, ceco ou cólon ascendente
Epidemiologia Incidência anual: 50/100.000 hab (Reino Unido)
Mortalidade hospitalar: 5 – 15%
Causa mais comum: úlcera péptica (50%)
Pacientes: maioria com + de 60 anos, uso de AINEs
Etiologia: Varia em diferentes estudos e países.

Úlceras duodenais 30%
Úlceras gástricas 20%
Varizes gástricas ou esofágicas 15%
Gastrite ou erosões gástricas 15%
Esofagite 10%
Síndrome de Mallory-Weiss 5%
TU gástricos ou esofágicos 2-3%
Causas raras <2%

* Reino Unido

Características clínicas Anamnese

  • hematêmese
  • melena
  • dor abdominal alta
  • colapso por hipovolemia
  • Idade (Fatores prognóstico)
  • comorbidades (Fatores prognóstico)
  • antecedentes de hemorragia do TGI superior Ulceras pépticas Esofagite Varizes esofágicas RECIDIVAS CRÔNICAS
  • medicação com AINEs e uso de álcool Exame físico
  • hipotensão (PAS<100mmHg)
  • taquicardia (FC>100bat/min)
  • sinais de doença hepática crônica
  • Eritema palmar
  • Ginecomastia
  • Hemangioma aracniforme
  • paciente cirrótico -> baço palpável, ascite
  • linfadenopatia e fígado hipertrófico -> neoplasia gástrica ou esofágica
  • Exame digital do reto – melena Investigação diagnóstica
  • Hemograma completo
  • Tempo de protrombina
  • Testes de função renal e hepática
  • Crossmatch em 4 a 8 unidades de sangue – transfusão?
  • Sinais clínicos -> choque
  • Níveis de Hb
  • Aumento da proporção de uréia para creatinina no sangue
  • Aumento da absorção de proteínas sanguíneas pelo ID
  • Depleção de volume
  • Macrocitose
  • Trombocitopenia
  • Hipoalbuminemia
  • Hiperbilirrubinemia
  • Tempo de protrombina prolongado
  • Insuficiência renal
  • após hipovolemia – idosos
  • síndrome colorretal-renal – cirrose descompensada
  • uso de AINEs SISTEMA DE CLASSIFICAÇÃO DE RISCOS – ROCKALL Pontuação: idade, choque hipovolêmico, comorbidade, achados endoscópicos
0 1 2 3
Idade <60 60-79 >80
Pulsação <100 >100
PAS >100 >100 <100
Comorbidade Nenhuma DCI, ICC IR, IH CA, metástase
Sinais endoscópicos de hemorragia recente Nenhum ou pontos vermelhos escuros Qualquer outro sinal

Escore: quanto >, 0 = 0%, 1= 3%, 2 = 6% 3 = 12% > a mortalidade, 4 = 24% 5 = 36% 6 = 62% 7 = 75% Tratamento Reanimação

  • Paciente com instabilidade hemodinâmica – imediata
  • Medida de PVC – choque:
  • colóide, solução salina ou glicose a 5%, sangue total
  • estabilizar PA (PS>100mmHg)
  • Oximetria de pulso ou gasometria arterial – paciente com doença cardiopulmonar prévia -> suplementação de O2 por cânula nasal
  • PA, FC, PVC, débito urinário, ECG – a cada 15min
  • Sangue total -> Hb=10g/dl
  • Plasma fresco ou plaquetas -> anormalidade na coagulação, trombocitopenia grave ou infusão de + de 10 unid. de sangue Endoscopia do TGI superior
  • Melhora a precisão do diagnóstico e a avaliação dos riscos
  • Pode haver sinais de:
  • Sangramento recente – coágulo aderente, manchas de hematina, vaso visível
  • Hemorragia ativa – jorro ou exsudação de sangue
  • Riscos de ressangramento
Elevado (>40%) Intermediário (20%) Baixo (<10%)
Hemorragia, exsudação ativa 50% Coágulo aderente 20% Manchas planas ou crostas 7%
Vasos visíveis 40% Manchas de hematina Base de úlcera limpa 3%

Técnicas para hemostasia endoscópica

  • Depende: sinais de hemorragia na úlcera experiência do endoscopista
  • Terapia combinada:
  • injeções de adrenalina
  • terapia térmica ou trombina humana * vantagem – melhor que monoterapia para hemorragia ativa e para coágulos aderentes sem hemorragia * risco de ressangramento em idosos de alto risco após terapia combinada = 25% (sem terapia endoscópica = 90%) Tratamento de hemorragia varicosa aguda Sangramento do TGI superior em pacientes círróticos deve ser tratado com terapia vasoativa assim que possível
  • Terlipressina
  • Vasopressina
  • Octreotide Caso não controlado
  • endoscopia de emergência
  • varizes sangrantes: injetar etanolamina ou ligadura elática
  • Tubo de Sengstaken – Blakemore
  • TIPS ou cirurgia Úlceras Pépticas Na ausência de AINE e neoplasias, 85% de probabilidade de que as úlceras duodenais ou gátricas estejam associadas a infecção por H. pilory ? terapia: erradicação
  • Doses padrão de IBPs (2x/dia – 7 dias)
  • Claritromicina e metronidazol ou amoxilina * úlceras duodenais – antagonista H2 por 4 semanas * úlceras gátricas – antagonistas H2 por 6-7 semanas Esofagite erosiva ou úlcera esofágica
  • IBPs por 8 semanas seguido de nova endoscopia Cirúrgico
  • Indicação: pacientes com úlcera hemorrágica grave com hemorragia continuada, que persiste após terapia endoscópica * Cirurgias de emergência tem maior mortalidade do que procedimentos eletivos
  • Cirurgias de emergência:
  • Vagotomia e piloroplastia
  • Vagotomia super seletiva e sutura da úlcera

HemorragiaDigestivaAlta

Prognóstico

A mortalidade devido a úlceras hemorrágicas permaneceu constante nas últimas 3 décadas (5-15%) Maioria das úlceras cessa o sangramento espontaneamente Pacientes com:

Úlcera péptica sem sinais endoscópicos de hemorragia ativa ou recente ? alta após endoscopia + tratamento clínico iniciado

Esofagite, Sind. Mallory – Weiss, gastrite e duodenite ? alta após endoscopia + anti-setretores

Varizes gástricas ou esofágicas hemorrágicas ? depende da gravidade da doença hepática