Gestação e doença hemorroidária

A doença hemorroidária representa talvez a mais importante afecção colorretal que se manifesta durante a gravidez e o puerpério. A prevalência da doença hemorroidária em gestantes a partir de estudos epidemiológicos, entretanto, ainda não é conhecida. No entanto, considerada a significativa freqüência dessa afecção, obstetras e gestantes freqüentemente consideram a ocorrência de sintomas ou complicações atribuíveis à doença hemorroidária como parte das transformações fisiológicas que normalmente ocorrem durante a gravidez 1

A fisiopatologia da doença hemorroidária ainda não está bem esclarecida. Estudos anatômicos indicaram que coxins vasculares ocupam normalmente a submucosa do reto inferior e da transição anorretal. Esses coxins são formados obviamente por vasos, fibras musculares lisas e tecido conectivo elástico e encontram-se dessa forma em íntima relação com a camada muscular própria do reto e os esfíncteres anais. Os mamilos hemorroidários representam exatamente o prolapso desses coxins, os quais perdem sua sustentação e sua intimidade com a camada muscular, acredita-se que por degeneração das fibras musculares e da elastina que compõem esses coxins. Idade, postura ereta do indivíduo, e hereditariedade parecem estar envolvidas na predisposição. A constipação intestinal e o esforço evacuatório repetido parecem representar os principais fatores desencadeantes 2

Durante a gravidez, ocorrem diversas mudanças fisiológicas que podem favorecer a manifestação de hemorróidas. Entre 11% e 38% das mulheres grávidas americanas apresentam constipação3, resultante, entre outros fatores, da inibição do músculo liso intestinal pela progesterona ou por obstrução mecânica do útero gravídico. A suplementação de ferro realizada durante a gestação também leva à constipação. Associadamente, verifica-se aumento do volume circulatório em 25% a 40%, o que promove a dilatação e o ingurgitamento venoso 4. O aumento do volume uterino também pode dificultar o retorno venoso dos plexos hemorroidários 5. As mudanças hormonais contribuem para o aumento da vascularização cutânea e intensificam o relaxamento do tecido conjuntivo 6. A intensidade das mudanças que se verificam na gestante é maior no segundo e terceiro trimestres da gravidez, período em que as hemorróidas se manifestam 7.

Os sintomas da doença hemorroidária são mais comumente o prolapso dos mamilos que leva à irritação anal e prurido e a dor que está mais freqüentemente associada à congestão duradoura ou trombose hemorroidária. O sangramento e o prolapso se seguem à evacuação. Quanto maior o esforço evacuatório e quanto mais endurecidas estiverem as fezes, maior a chance de se verificarem sintomas.

No que se refere ao diagnóstico, ele deve sempre ser realizado através do exame proctológico completo. Este compreende a inspeção do ânus, palpação da região perianal, toque retal, anuscopia e retossigmoidoscopia. A avaliação completa objetiva: 1. confirmar a suspeita de doença hemorroidária; 2. estabelecer o grau da afecção bem como avaliar a possibilidade de tratamento conservador ambulatorial por ligadura elástica, fotocoagulação ou esclerose; e 3. afastar causas associadas de sangramento retal. A avaliação é realizada da mesma forma nas gestantes. Durante a retossigmoidoscopia que é realizada com a paciente na posição de Sims (decúbito lateral esquerdo com flexão do quadril e dos joelhos), objetiva-se examinar o reto e o cólon sigmóide. Esse exame é realizado após enema evacuatório, é geralmente muito bem tolerado e não requer anestesia ou preparo intestinal anterógrado (por boca).

O tratamento da doença hemorroidária em pacientes não-gestantes ou nas gestantes compreende:

  • Alterações na dieta: objetivam diminuir o esforço evacuatório e favorecer a passagem de fezes não-endurecidas a fim de diminuir o trauma sobre as hemorróidas levando à redução ou parada do sangramento e à prevenção da trombose hemorroidária. Para tanto, encorajam-se a ingesta hídrica e de fibras bem como a prática de exercícios leves (como caminhar). A fim de aumentar a quantidade de fibra dietética, é recomendado o consumo de farelo de trigo ou de cereais de caixa tais como All-Bran®, Müsli® ou Granola® na quantidade mínima de duas a três colheres de sopa cheias diariamente. Agentes formadores de bolo fecal (Metamucil® e Plantaben®) ou associados a laxativos leves (Naturetti® e Agiolax®) devem ser empregados a fim de se obter evacuação diária sem esforço.
  • Tratamento da trombose hemorroidária: a trombose hemorroidária representa complicação freqüente durante a gestação. Define-se pelo engurgitamento venoso, edema e dor importante associados à presença de trombos em um ou mais mamilos hemorroidários que podem ou não ser identificados à inspeção. A trombose hemorroidária parece ocorrer após traumatismo anal produzido pela passagem de fezes endurecidas e o estado congestivo da gestação parece favorecer sua ocorrência. O banho de assento com água morna por 15 minutos deve ser realizado diversas vezes ao dia e tem propriedades analgésicas reconhecidas ao produzir diminuição da congestão anal por relaxamento da musculatura esfincteriana. O tratamento medicamentoso compreende uso de analgésicos (o paracetamol pode ser utilizado de forma segura durante a gestação em dose máxima diária de 4g) e podem também ser associados os derivados bioflavonóides disponíveis no mercado (como a diosmina — Daflon®) com ação referida sobre a fragilidade capilar e antiinflamatória e cuja segurança durante a gestação também foi demonstrada.8
  • Intervenções conservadoras: compreendem a fotocoagulação, a ligadura elástica e a esclerose. Os dois primeiros são mais freqüentemente realizados em nosso meio. Esses tratamentos podem ser realizados a nível ambulatorial durante a anuscopia e são virtualmente indolores. Estão indicados para o tratamento das hemorróidas internas cujos sintomas de sangramento ou prolapso persistentes apresentaram pouca ou nenhuma melhora após a correção do hábito intestinal uma vez que, apesar de serem extremamente seguros quando bem idnicados, desses procedimentos podem resultar complicações infecciosas, dor durante a sua realização (se praticados inadequadamente) ou piora do sangramento.
  • Tratamento cirúrgico: o tratamento cirúrgico eletivo da doença hemorroidária está indicado após a falha do tratamento clínico e principalmente para os indivíduos que a despeito de evacuarem diariamente e sem esforço persistem sintomáticos. No entanto, a hemorroidectomia eletiva durante a gestação representa risco adicional à gestante e ao feto devido à possibilidade de indução de trabalho de parto prematuro, ocorrência de sangramento e cicatrização deficiente das feridas 9. Como resultado, deve ser postergada para após a resolução da gestação. A possibilidade de realizar a operação em gestantes sob anestesia local já foi avaliada por Saleeby et al 9 em 1991 que demonstrou a eficácia da operação associada à segurança para a mãe e o feto e pode representar alternativa nos casos de sangramento refratário ao tratamento conservador e à ligadura elástica, em alguns casos de trombose com necrose importante ou associada a outras complicações tais como o abscesso anal.

Nossa experiência indica que a doença hemorroidária mesmo complicada pode quase que invariavelmente ser manejada sem cirurgia durante a gestação. O sangramento geralmente responde à fotocoagulação ou ligadura elástica realizada em consultório e o tratamento conservador da trombose hemorroidária geralmente atende às expectativas da gestante. A opção de postergar o tratamento cirúrgico no nosso entendimento alia a vantagem de realizar operação mais definitiva após a concepção.

Referências Bibliográficas:

1) Medich DS, Fazio VW. Hemorrhoids, anal fissure, adenocarcinoma of the colon, rectum, and anus during pregnancy. Surg Clin North Am 1995; 75(1):77-88.

2) Thomson WHF. The nature of haemorrhoids. Br J Surg 1975; 62:542-552.

3) Calhoun BC. Gastrointestinal disorders in pregnancy. Obstet Gynecol Clin North Am 1992; 19:733-744.

4) Cunningham FG (ed). William’s Obstetrics. Norwal CT, Appleton & Lange, 1993.

5) Wijayanegara H, Jose JC, Achmad L, Sobarna R, Permadi W. A clinical trial of hydroxyethylrutosides in the treatment of haemorrhoids of pregnancy. J Int Med Res 1992; 20:54-60.

6) Khubchandani IT, Trimpi HD, Sheets JA. Closed hemorrhoidectomy with local anesthesia. Surg Gynecol Obstet 1972; 135:955-957.

7) Creasy RK, Resnik R. Maternal fetal medicine. Philadelphia, WB Saunders, 1984, P.686.

8) Buckshee K, Takkar D, Aggarwal N. Micronized flavonoid therapy in internal hemorrhoids of pregnancy. Int J Gynaecol Obstet, 1997, 57: 145:51.

9) Saleeby RG Jr, Rosen L, Stasik JJ, Riether RD, Sheets J, Khubchandani IT. Hemorrhoidectomy during pregnancy: risk or relief? Dis Colon Rectum 1991; 34:260-261.