Gestação e Câncer colorretal

RESUMO

Gestação e Câncer colorretal

Mais de 250 casos de câncer do cólon e do reto em mulheres gestantes já foram diagnosticados e estima-se sua incidência em um caso a cada 10.000 gestações. O câncer colorretal associado à gravidez é diagnosticado tardiamente não só devido ao baixo índice de suspeita dessa afecção entre mulheres jovens mas devido a sobreposição entre sinais e sintomas da gestação normal e os resultantes de carcinoma do cólon ou do reto (distensão abdominal, vômitos, anemia e alteração do hábito intestinal). O exame proctológico seguido da colonoscopia são necessários ao diagnóstico e biópsia da neoplasia. Sua indicação deve ser bastante criteriosa pois existe risco materno e fetal associados à colonoscopia. Para o câncer diagnosticado na primeira metade da gestação, a instituição do tratamento radical para os cânceres curáveis deve ser imediata. Para os tumores diagnosticados na segunda metade da gestação, opta-se por postergar o tratamento cirúrgico até a 32.a semana quando se procede à resolução da gestação e tratamento da neoplasia. A radioterapia não pode ser utilizada durante a gestação e a quimioterapia, quando indicada, é segura na segunda metade da gestação. Obstetras e coloproctologistas deveriam se mobilizar para realizar o diagnóstico de câncer do cólon e do reto em gestantes mais precocemente com o intuito de melhora o prognóstico.

Descritores: gestação; câncer colorretal; colonoscopia; radioterapia; quimioterapia.

ABSTRACT

Over 250 cases of colorectal cancer during pregnancy were already reported in English literature and its prevalence is estimated in one case over 10,000 pregancies. Late diagnosis of colorectal cancer during pregnancy is often observed not only due to a low index of suspicion of a neoplastic disease in an young woman. Overlapping of signs and symptoms associated to pregnancy and intestinal cancer occurs (abdominal distension, emesis, anemia and bowel habits alterations). Full proctologic examination followed by colonoscopy are required for correct diagnosis although there is some risk associated to endoscopy during pregnancy. When colorectal cancer is diagnosed during the first half of pregnancy, there is need for immediate surgical treatment when chance of cure is anticipated. When the tumor is diagnosed during the second half, there is often time to wait until 32nd week, when childbirth may be induced and surgical treatment supervenes. Radiotherapy is not an option during pregnancy and chemotherapy may be delivered, when indicated, after the first three months. Obstetricians and colorectal surgeons should make an special effort to early diagnose colorectal cancer during pregnancy in order to improve prognosis.

Keywords: pregnancy; colorectal cancer; colonoscopy; radiotherapy; chemotherapy.

Introdução

O câncer permanece como causa importante de óbito em mulheres com idade fértil1 e embora seja pouco freqüente, a associação entre câncer e gestação não é rara. Estima-se que uma em cada mil gestantes desenvolve câncer durante a gestação2.

As neoplasias malignas mais comuns em gestantes não diferem em sua distribuição das neoplasias na população geral do sexo feminino em idade fértil3. São elas: o linfoma, a leucemia, o melanoma, o câncer de ovário, de mama, de tireóide e o colorretal.

O primeiro caso de gestante com câncer de reto foi relatado por Curveilhier em 1842. Tratava-se de uma paciente de 32 anos que veio a falecer quatro dias após o parto de recém-nascido vivo. O diagnóstico de câncer de reto foi feito durante necrópsia4.

Até hoje, mais de 250 casos de câncer colorretal em gestantes já foram relatados. Em 1955, estimava-se incidência de um caso a cada 50.000 gestações que no entanto vem aumentando progressivamente às custas de idade mais avançada em que as mulheres optam pela gravidez, estimando-se atualmente incidência próxima a um caso para cada 10.000 gestações5.

O câncer colorretal associado à gestação é geralmente diagnosticado tardiamente, uma vez que os sinais e sintomas (anemia, dor abdominal, alteração do hábito intestinal e sangramento retal) são freqüentemente interpretados como sintomas clássicos da gravidez ou manifestação de hemorróidas. Outro fator que contribui para o atraso no diagnóstico é o risco que exames diagnósticos tais como o enema opaco, a tomografia computadorizada de abdome e pelve e principalmente a colonoscopia podem trazer ao feto. Aliado a esses fatos, associa-se a baixa incidência dessa doença na população jovem, dificultando sua suspeita diagnóstica. Em nosso meio, Sobrado et al.6 relataram dois casos de tumores malignos localizados na região pré-sacral e identificados durante o período gestacional, cujo diagnóstico foi realizado tardiamente, e discutiram aspectos relativos à sintomatologia, exames de imagem e terapêutica

Uma problemática de caráter ético e médico-legal acerca dessa patologia diz respeito ao seu tratamento, uma vez que os benefícios para a mãe estão associados a maior risco para o desenvolvimento fetal7. A terapia neoadjuvante por meio de radio e quimioterapia, por exemplo, provoca efeitos teratogênicos no feto. Associadamente, a laparotomia necessária à ressecção tumoral pode trazer complicações ameaçadoras da vida da mãe e do feto.

Apresentação Clínica

Os sintomas mais comuns do câncer colorretal são sangramento, dor e distensão abdominais8 podendo também ocorrer alteração do hábito intestinal, náuseas e vômitos. A presença desses sintomas está relacionada ao tamanho e à localização do câncer9 e geralmente ocorre em estágios mais avançados da doença. Enquanto esses sintomas clássicos de câncer colorretal são mais frequentemente verificados para os tumores de localização mais distal, os tumores localizados no cólon direito cursam somente com emagrecimento e apresentam os sinais de massa palpável ao exame físico e de anemia à avaliação laboratorial.

É importante notar que os sintomas mais comuns na apresentação clínica descrita acima podem ser observados em uma gestação normal, tais como sangramento retal que pode ser atribuído a hemorróidas, bastante comum em pacientes gestantes, dor e distensão abdominais. Além disso, a anemia causada por perda sangüínea pode ser interpretada como anemia dilucional fisiológica da gestação e a massa tumoral abdominal, cuja palpação é extremamente dificultada pelo aumento do volume uterino, tornam o diagnóstico de câncer colorretal mais difícil8.

Os exames laboratoriais de gestantes com câncer colorretal comumente evidenciam depleção de ferro sérico e de ferritina devido à perda sangüínea, além de hipoalbuminemia, aliados ao aumento de fosfatase alcalina pela alteração da função hepática quando da presença de metástases à distância10. Todos esses achados, por sua vez, podem estar presentes em uma gestação normal, como conseqüência, respectivamente, do aumento do volume sangüíneo, de maior demanda nutricional e da síntese placentária.

Dessa forma a suspeita clínica de câncer colorretal em uma gestante é tarefa árdua, tão semelhantes os sinais, sintomas e alterações laboratoriais quando comparados a gestante sadia, o que reforça a atenção para a ocorrência de diagnóstico não raramente tardio da doença nessas pacientes e, como resultado, prognóstico reservado.

Diagnóstico

Um procedimento fundamental na suspeita de câncer colorretal em gestante é o exame proctológico completo com toque retal. Para a avaliação dos segmentos proximais ao sigmóide e reto e para descartar ou confirmar a presença de metástases hepáticas, devem ser realizadas colonoscopia e tomografia computadorizada de abdome. Os exames complementares necessários ao diagnóstico e estadiamento do câncer colorretal durante a gestação oferecem riscos ao feto e a mãe. Como resultado, sua realização carrega historicamente,contraindicações relativas.

A colonoscopia é o exame ideal para diagnóstico de lesões colônicas, porém sua indicação durante a gravidez deve ser bastante seletiva, devendo ser esclarecidos à paciente os riscos fetais e maternos11,12. A colonoscopia durante a gravidez avançada pode estar tecnicamente dificultada devido à compressão do cólon pelo útero gravídico aumentado11. As possíveis complicações deste exame podem ocorrer durante a intubação do cólon, levando ao trauma uterino. Há ainda, porém de significância pouco conhecida, a possibilidade de efeito teratogênico de alguns medicamentos usados durante a anestesia13,14,15. Todas as gestantes com alteração do hábito intestinal ou sangramento retal devem ser submetidas a retossigmoidoscopia. Esse exame não está associado a malformações fetais congênitas ou indução do parto e portanto deve ser utilizado durante a gravidez16,17.

A realização do exame radiológico contrastado do intestino grosso, o enema opaco, está contraindicada durante a gestação, como resultado de efeitos deletérios ao feto resultantes da irradiação. A tomografia computadorizada de abdome, importante método para o estadiamento tumoral não está contra-indicada na gestante, salvo em casos de gestações no primeiro trimestre, quando o feto é mais susceptível à radiação teratogênica.

Outros exames utilizados para o estadiamento são a ultrassonografia abdominal, que não está contra-indicada em gestantes, sendo o exame de imagem de escolha para gestações no primeiro trimestre, e a ultrassonografia trans-retal, cuja indicação em gestantes permanece controversa, uma vez que não há estudos que avaliam a segurança desse exame quando realizado durante a gravidez.

A dosagem do antígeno carcinoembriogênico (CEA) pode ser utilizada para gestantes da mesma forma em que é utilizada para não gestantes. No entanto, por apresentar baixa sensibilidade e especificidade18,19, o CEA não é utilizado como método diagnóstico, mas como fator prognóstico, uma vez que níveis elevados estão relacionados a um prognóstico ruim, bem como a um alto risco de recidiva tumoral após ressecção cirúrgica20.

Entendemos que o diagnóstico e estadiamento corretos do câncer colorretal é a primeira medida que objetiva assegurar adequado tratamento. A colonoscopia é o melhor exame para o diagnóstico uma vez que permite obter biópsias da lesão. No entanto, como os demais exames complementares, não é procedimento isento de risco à mãe e ao feto em especial se necessária ainda durante o primeiro trimestre da gestação quando o diagnóstico de câncer implicará em decisões difíceis sobre o momento para se iniciar a terapêutica. Alto índice de suspeita deve basear a orientação do obstetra e do coloproctologista no sentido de decidir, em conjunto com a gestante, a necessidade de submete-la a colonoscopia.

Localização e estadiamento

Existe alguma evidência acerca da localização mais freqüente do câncer colorretal no reto em mulheres gestantes se comparadas à população não-gestante21. No entanto, acreditamos que esses dados podem refletir viés pois é provável que tumores localizados no reto em mulheres são mais freqüentemente diagnosticados ainda durante a gestação devido à maior freqüência de exames pélvicos a que mulheres gestantes são submetidas, bem como a possibilidade de detecção da neoplasia nessa localização durante o toque digital do reto.

A realização de diagnóstico precoce de câncer colorretal está, como foi discutido, mais dificultada durante a gestação o que resulta em maior prevalência de estágios mais avançados dessa neoplasia. Em estudo envolvendo 39 casos de câncer colorretal em gestantes, a prevalência de neoplasias no estágio A (invasão tumoral superficial restrita à parede intestinal) da classificação de Dukes foi nula; 16 (41%) casos eram do estágio B (invasão além da muscular própria do intestino), 17 (44%) casos eram do estágio C (invasão linfonodal presente) e 6 (15%) pacientes tinham tumores em estágio D pois apresentavam metástases à distância21. Não houve diagnóstico precoce de câncer (estágio A) em nenhum dos casos.

Por outro lado, a ocorrência de metástases para o feto nunca foi descrita na literatura 22,23,24 e a freqüência de metástases placentárias é rara, sendo relatado um único caso25.

Tratamento

O tratamento de pacientes grávidas com câncer colorretal é complexo e requer combinação de esforços de profissionais da saúde, envolvendo cirurgião colorretal, oncologista, obstetra, anestesista, psicólogo e neonatologista12.

Uma da primeiras preocupações que deve nortear o trabalho da equipe é com o estado nutricional da paciente. Não raramente, é possível diagnosticar algum grau de desnutrição. Gestação, anorexia e neoplasia são as responsáveis26,27.

O aprimoramento da técnica cirúrgica para pacientes gestantes observado nos últimos anos levou a redução da mortalidade fetal. No entanto, a realização de laparotomia durante a gravidez ainda está associada a aumento significativo do risco de nascimento prematuro e de parto de recém-nascido com baixo peso, conforme observado por Kort et al.28. Esses autores relataram taxa de nascimento prematuro de 21,8% em pacientes gestantes que foram submetidas a laparotomia, a qual foi o dobro da freqüência observada em grupo controle constituído por mulheres gestantes sem laparotomia. As contrações uterinas observadas no pós-operatório podem ser tratadas com agentes tocolíticos28.

A indicação de tratamento cirúrgico depende da idade gestacional e do estadiamento. Quando o tumor é diagnosticado durante a primeira metade da gestação, a cirurgia para ressecção tumoral deve ser prontamente realizada. O retardo na indicação de cirurgia radical nessa situação, ainda que por algumas semanas, implica em disseminação neoplásica29. A detecção do câncer do cólon antes de 20 semanas é pouco comum21,30.

Histerectomia abdominal do útero gravídico está recomendada quando há necessidade de amplo acesso ao reto para realização da ressecção tumoral sobretudo quando associada à expectativa de vida materna claramente menor que o tempo necessário para viabilidade fetal. Obviamente também estaria indicada na rara situação de invasão do útero por neoplasia de localização no reto31,32,33.

Quando o câncer colorretal é diagnosticado na segunda metade da gestação, o tratamento cirúrgico deve ser adiado, se possível, até o momento em que o feto se torne viável32,34. Aproximadamente 95% dos fetos com nascimento entre 31 e 32 semanas de gestação sobrevivem. Existe, no entanto, pequeno risco de atraso do desenvolvimento neuropsicomotor, conferindo segurança para indução do parto e intervenção cirúrgica precoce o que previne crescimento tumoral e disseminação mestastática29,35.

Após a indução e parto vaginal, a ressecção do tumor ainda deve ser adiada alguns dias para permitir a involução do útero e a resolução da congestão vascular pélvica, objetivando reduzir sangramento intra-operatório32. No caso de parto cesárea, a ressecção tumoral pode ser realizada no mesmo tempo operatório12 se se tratar de tumor pequeno cujo acesso não esteja dificultado pelo volume uterino e houver adequadas condições de preparo intestinal. As indicações de cesárea são as mesmas da população geral, acrescentando-se a obstrução do canal de parto por tumor retal ou ainda tumor localizado na parede anterior do reto que possa sofrer trauma durante o parto natural ou que possa ser seccionado durante episiotomia.

Obstrução ou perfuração do cólon em gestantes levam à necessidade de abordagem rápida para realização de derivação paliativa32 ou ressecção tumoral36,37, 38, 39. Dada a necessidade de intervenção para correção da complicação, opta-se mais frequentemente por oferecer tratamento cirúrgico em dois tempos da mesma forma que realizado para homens e mulheres não-gestantes. Durante o primeiro tempo, procede-se a ressecção do tumor e derivação temporária o que acumula os benefícios de uma operação mais rápida associados a ausência de risco associado a deiscência de anastomose a qual seria construída sem adequado preparo intestinal.

A quimioterapia com 5-fluorouracil (5-FU) após ressecção cirúrgica está associada ao aumento significativo da sobrevida de pacientes com tumores em estágio C de Dukes (acometimento linfonodal presente). Esse efeito é obtido desde que o tratamento seja iniciado dentro de cinco semanas após a cirurgia40, 41,42, 43,44.

São desconhecidos os efeitos dos quimioterápicos sobre o feto no primeiro trimestre de gestação, por isso preconiza-se que pacientes submetidas à cirurgia para ressecção tumoral no início da gravidez não recebam quimioterapia neste período. Por outro lado, quando administrada no segundo ou terceiro trimestre de gestação, a quimioterapia é segura, pois a organogênese fetal está concluída45.

Em homens e em mulheres não-gestantes, a radioterapia pré e pós-operatória é empregada para diminuir o risco de recorrência do câncer do reto e aumentar a sobrevida após cirurgia curativa, sendo esse efeito otimizado quando aplicado em conjunto com a quimioterapia 41, 46, 47, 48, 49. No entanto, devido à dose de radiação e à proximidade do reto com o útero, os efeitos sobre o feto seriam devastadores o que torna a radioterapia absolutamente contra-indicada durante a gravidez50,51,52,53.

Prognóstico materno e fetal

Como regra, a paciente com câncer colorretal diagnosticado durante a gravidez tem prognóstico pior em comparação a não-gestante, como resultado de estadiamento comparativamente mais avançado54.

Em estudo com 26 pacientes gestantes com câncer de reto, a sobrevida após cinco anos foi de 42%21. A sobrevida para câncer de cólon é ainda menor55,56, como verificado por Bernstein et al.21 em estudo com 13 pacientes, onde a sobrevida após cinco anos foi de somente 38%. A diferença no prognóstico entre mulheres gestantes e não-gestantes parece estreitamente associada ao estadiamento mais avançados dos tumores observados nas primeiras. É provável que a observação de tumores mais avançados em gestantes resulte de retardo no diagnóstico32 embora não devem ser abandonadas as suspeitas de que o câncer colorretal durante a gestação possa ser mais agressivo graças à presença de receptores para estrógeno ou progesterona nas células neoplásicas11.

Nas gestantes portadoras de tumores localizados no espaço retrorretal, a ressecção durante a gravidez está indicada apenas nas fases iniciais, quando estiverem presentes evidências claras de malignidade e risco de complicações6.

O prognóstico fetal, por sua vez, está intimamente relacionado com o estadiamento do tumor e com a idade gestacional por ocasião do diagnóstico10. Quando diagnosticado na fase final da gestação, o prognóstico fetal é melhor devido à maior possibilidade de sobrevivência do feto após parto induzido.

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