Fissura anal

Dentre as afecções que atingem o canal anal, a fissura anal é uma das mais freqüentes e certamente mais dolorosas para a qual vários tratamentos clínicos e procedimentos cirúrgicos já foram propostos 3.

Classicamente, o tratamento da fissura anal inclui implementação de fibras na dieta, banhos de assento e analgésicos tópicos; nos casos de dor intolerável ou falha dos tratamentos conservadores, a cirurgia está indicada (esfincterotomia lateral interna). Esta conduta tem sido modificada nos últimos anos, uma vez que o melhor entendimento da fisiopatologia da afecção levou a novas estratégias terapêuticas60.

CONCEITO E EPIDEMIOLOGIA

A fissura anal é uma lesão longitudinal ou área ulcerada no canal anal distal, que se estende desde a linha pectínea até a borda anal50. Localiza-se principalmente na linha média posterior (66 a 86%)46, embora lesões anteriores não sejam raras em homens (8%) e principalmente nas mulheres (25%)31. A localização anterior nas mulheres é geralmente conseqüência de ruptura do epitélio de revestimento do canal anterior durante parto prévio. Acometem principalmente adultos jovens (87% dos pacientes situam-se entre 20 e 60 anos), entretanto pode ocorrer em idosos e crianças87, nessas últimas sendo relacionada a arranhões secundários a pruridos ou infestação por nematóides (oxiúros)11.

A fissura aguda, relacionada principalmente à etiologia traumática, é mais superficial, apresenta processo inflamatório pronunciado ao seu redor e está associada a uma hipertonia esfincteriana secundária à experiência dolorosa. A fissura anal crônica, por sua vez, define-se como aquela que se mantém resistente ao tratamento com medidas higiênico-dietéticas por mais de seis semanas26,44.

FISIOPATOLOGIA

Apesar dos numerosos esforços para elucidar a causa das fissuras anais ao longo dos anos, ainda não se tem uma teoria etiológica unificadora11. Durante muito tempo acreditou-se que a constipação intestinal levando à passagem de fezes endurecidas e ressecadas representava a causa desta afecção. Na realidade, somente 25% dos pacientes com fissura anal apresentam queixas relacionadas à consistência fecal58. Além disso, a literatura nos mostra que a normalização do hábito intestinal e a diminuição da consistência fecal, em grande número de casos, não são suficientes para impedir a cronificação da fissura60.

A localização preferencial da fissura anal na linha média posterior do canal anal intrigava a maioria dos pesquisadores descrentes sobre o papel da constipação intestinal na etiologia da afecção. Alguns autores8,56,63 postulam que o arranjo elíptico típico do esfíncter externo do ânus proporciona menor suporte a anoderme do canal anal em seu eixo ântero-posterior, tornando essa região mais suscetível a traumas.

Em 1989, Klosterhalfen47, após realizar estudos de dissecção da artéria retal inferior em cadáveres nos quais demonstrou maior escassez no sistema capilar localizado na comissura anal posterior, propôs o papel da isquemia relativa na região como fator etiológico principal para o aparecimento da fissura anal. Schouten e cols87 confirmaram esta teoria através do emprego da fluxometria com laser no canal anal, observando mais uma vez menor irrigação na região posterior do anoderma. Ainda neste mesmo estudo, foi demonstrado aumento do fluxo sanguíneo na região posterior do canal anal após esfincterotomia lateral, creditando, assim, à hipertonia esfincteriana, papel importante na origem da isquemia da região dorsal do canal anal.

A maioria dos estudos manométricos em pacientes com fissura anal pode demonstrar que há um aumento da pressão de repouso do canal anal, o que é achado consistente com contração crônica do esfíncter anal interno4,15,22,25. Demonstrou-se correlação inversa entre as pressões anais de repouso e a intensidade do fluxo sangüíneo na anoderme: quanto maior a pressão, menor o fluxo. Desta forma, a fisiopatologia moderna da afecção entende que a fissura anal crônica representa úlcera isquêmica no canal anal decorrente de hipertonia do esfíncter anal interno.

DIAGNÓSTICO

A anamnese direciona ao diagnóstico correto da afecção, uma vez que os pacientes geralmente se queixam de dor durante e após a evacuação (esta durando de minutos a horas), sendo o quadro acompanhado de sangramento que se observa nas fezes ou no papel higiênico. Outra queixa muito freqüente é o prurido anal, sendo este secundário à descarga de muco na ferida perianal11.

Para o exame físico, a leve retração da pele perianal permite a visualização do leito fissural e seus componentes, sendo o toque retal, por sua vez, importante na avaliação do tônus esfincteriano. Nos casos de fissura anal aguda, a realização da anuscopia não é indicada frente ao intenso quadro álgico em que o paciente se encontra. As fissuras anais agudas se apresentam como soluções de continuidade superficiais com margens definidas e assoalho caracterizado por fibras verticais (extensões da musculatura longitudinal que passa pelo esfíncter interno do ânus em direção a anoderme). As fissuras anais crônicas, por sua vez, caracterizam-se por úlcera bem definida, alterações secundárias como bordos irregulares, base endurecida e fibrosa (onde se notam fibras circulares do esfíncter interno do ânus expostas) e plicoma sentinela (70% dos casos) em sua margem distal. Este é constituído por pele redundante e espessada formada pela regressão de edema. Na extremidade superior da fissura, pode-se identificar uma lesão fibrosa (papila hipertrófica) em porcentagem variável dos casos11,44.

DIAGNÓSTICO DIFERENCIAL

Deve-se ter especial atenção a fissuras com apresentações atípicas, como multiplicidade e localização fora das posições clássicas anterior ou posterior, além de características clínicas como ausência de hipertonia esfinctérica ou quadro álgico. Esse tipo de apresentação pode ser secundário a outras afecções como doença de Crohn, retocolite ulcerativa, tuberculose, HIV, DSTs, carcinoma de borda anal ou outras devendo o médico estar sempre atento a estas possibilidades11,63.

Vale a pena ressaltar que a maioria das fissuras anais em pacientes com doença inflamatória intestinal são posteriores, sendo dolorosas em pelo menos 50% dos casos24,91. Fissuras resistentes ao tratamento requerem investigação mais minuciosa, com exames endoscópicos e biópsia da lesão, mesmo na necessidade de anestesia local37.

Por fim, deve-se lembrar que a introdução de objetos estranhos, instrumentação cirúrgica e força física são causas menos comuns de fissura anal. Eventualmente, feridas cirúrgicas podem contribuir para a formação de tecido cicatricial e subseqüente estenose do canal anal, predispondo à formação de úlcera no canal anal. Fissuras podem ainda se originar de cicatrização incompleta após operações ano-retais, especialmente hemorroidectomias11.

TRATAMENTO

Fissura anal aguda

O tratamento da fissura anal aguda está baseado na combinação de analgésicos orais ou anestésicos locais, na forma de cremes ou pomadas, banhos de assento e agentes formadores do bolo fecal com os objetivos de aliviar o espasmo secundário à dor do esfíncter anal e promover a cicatrização da fissura através da melhora da microcirculação local. Esse regime resulta em cicatrização das fissuras agudas em até 80% dos casos35. Para tanto, o paciente deve ser orientado a seguir dieta a base de fibras, com grande ingestão líquida, associado ao hábito de deambular freqüentemente e evacuar sempre que sentir desejo de fazê-lo. Além disso, o uso do papel higiênico deve ser evitado, sendo substituído pelo banho de assento com aplicação de pomada anestésica. No caso de insucesso dessas medidas, deve-se tentar o uso de laxativos formadores de bolo antes de alternativas terapêuticas mais agressivas67.

Fissura anal crônica

Ao contrário da fissura aguda, somente 40 a 60 % das fissuras crônicas cicatrizam após tratamento conservador28,87. As fissuras anais crônicas são, na maioria das vezes, associadas a pressões de repouso elevadas do esfíncter anal interno, o que levou a busca de alternativas terapêuticas visando a redução dessas pressões de repouso por meio de procedimentos cirúrgicos, e mais recentemente, agentes farmacológicos37.

Tratamento medicamentoso

O ímpeto na busca de uma terapia medicamentosa para o tratamento das fissuras anais crônicas está embasado no fato de que a redução do tônus do esfíncter anal interno, por meio de estiramento ou secção do mesmo, pode levar a graus variáveis de incontinência. Além disso, o melhor entendimento da neurofisiologia dos esfíncteres anais proporcionou o desenvolvimento de alternativas medicamentosas específicas para o tratamento das fissuras anais crônicas60.

O tratamento clínico com relaxantes dos esfíncteres anais deve ser oferecido como manejo inicial de todos os pacientes com fissura anal crônica, em especial para aqueles para os quais se estima a ocorrência de repercussão clínica advinda da secção cirúrgica do esfíncter anal interno, a saber: mulheres multíparas, pacientes diabéticos, indivíduos com síndrome do intestino irritável, após ressecção anterior do reto, hemorroidectomia ou na recidiva5.

Frente a isso foram propostos, recentemente, vários agentes farmacológicos com o objetivo de se produzir uma espécie de “esfincterotomia química” para o tratamento da fissura anal crônica37. A tabela 1 expõe os resultados de alguns estudos prospectivos e randomizados com tratamento medicamentoso das fissuras anais.

Tabela 1: Tratamento medicamentoso para fissuras anais crônicas. Resultados de estudos prospectivos e randomizados.

AUTOR N REGIME SUCESSO
(%)
SEGUIMENTO RECIDIVA
(%)
CEFALÉIA
(%)
Maria e cols61

1998

30 Toxina botulínica 20U

placebo

73

13

16 meses 0

0

18

Kennedy e cols45

1999

43 Gliceril trinitrato 0,2%

placebo

46

16

29 meses

29

5

Zuberi e cols95

2000

37 Gliceril trinitrato 0,2%

Patch nitroglicerina 10 mg

67

63

72

63

Jonas e cols36

2001

50 Diltiazem 2%

Diltiazem 60mg VO 2X dia

65

38

8 semanas 4

4

0

8

Werre e cols97

2001

37 Dinitrato isossorbida 1%

placebo

85

35

39 semanas 12

33

45

18

Nitratos tópicos

Os nitratos agem como doadores de óxido nítrico, reconhecido neurotransmissor responsável pelo relaxamento do esfíncter interno do ânus76. O tratamento tópico com nitratos resulta em diminuição das pressões anais de repouso94 e melhora da microcirculação na anoderme conforme demonstrado por laser dopplerfluxometria59. Desde as experiências iniciais, diversos autores já publicaram seus resultados na literatura2,6,13,27,30,45,57,59,74. Os compostos de nitratos mais utilizados no tratamento clínico da fissura anal são o gliceril trinitrato (nitroglicerina) e o dinitrato de isossorbida, sendo o último mais freqüentemente encontrado em nosso meio5.

O tratamento é realizado com o emprego de creme de gliceril trinitrato em concentração de 0,2% ou dinitrato de isossorbida 0,2% por meio de aplicações na região anal duas ou três vezes ao dia em quantidade que pode ser descrita como “meia ervilha” -aproximadamente 200mg- por pelo menos quatro semanas. Existem descritas na literatura significativas variações de dose, freqüência do uso, tempo de tratamento e até de concentração da droga.

Schouten e cols88 empregaram o dinitrato de isossorbida em 34 pacientes consecutivos com fissura anal crônica ao longo de seis até 12 semanas. Dentro de 10 dias, houve abolição da sintomatologia dolorosa em todos os pacientes. Após doze semanas, a taxa de cicatrização foi de 88,2%. A duração média do seguimento foi de 11 meses após o que se observou recidiva em 7% dos casos.

Bacher6 obteve em 1997 taxa de 80% de cicatrização de fissura anal em pacientes que usaram nitroglicerina tópica três vezes ao dia por 8 semanas em oposição a somente 40% em pacientes que usaram lidocaina tópica.

Gorfine27 empregou nitroglicerina em quatro ou mais aplicações diárias e obteve cicatrização em 12 de 15 pacientes com fissura anal após um mês de tratamento. Trinta e cinco por cento dos doentes experimentaram cefaléia.

Hyman e Cataldo34 empregaram a aplicação tópica de pomada de nitroglicerina 0,3%, três vezes ao dia por pelo menos três semanas e no máximo seis semanas em 33 pacientes, 16 com fissura aguda e 17 com fissura crônica. O tratamento foi considerado eficaz na medida em que se constatou alívio de sintomas ou cicatrização da fissura. Cinqüenta e seis por cento das fissuras agudas responderam eficazmente e 41% das crônicas evoluíram da mesma forma. Setenta e cinco por cento dos doentes no estudo referiram ao menos um efeito adverso, principalmente cefaléia e tonturas.

Em estudo retrospectivo realizado por Dorfman em 199920 envolvendo 27 pacientes com fissura anal crônica submetidos a tratamento tópico com nitroglicerina 0,2%, apenas 67% dos pacientes referiram adesão ao tratamento da forma conforme foi proposto. Após três a dez semanas de tratamento, houve total remissão dos sintomas em 56% dos pacientes. Após intervalo médio de seis meses, recidiva foi observada em 27% dos pacientes. Foram notados efeitos colaterais em 78% dos pacientes, entretanto somente uma minoria (10%) abandonou o tratamento por motivo de efeitos colaterais intensos.

Em nosso meio, Habr-Gama e cols30 empregaram o gliceril trinitrato 0,2% em 75 pacientes consecutivos. Desses, 56% eram portadores de fissura anal aguda, 22,6% tinham fissura crônica e 21,4%, fissura anal após hemorroidectomia. Observaram cicatrização completa da fissura anal em 58,6% dos casos – 66,6% dos pacientes com fissura aguda e 58,8% dos pacientes com fissura anal crônica. Recidiva foi observada em 32% dos casos e a cefaléia, em 28%.

Pitt e cols82 demonstraram em sua experiência fatores associados à falha do tratamento medicamentoso com nitratos, estes sendo a presença de plicoma sentinela e fissuras com mais de 6 meses de evolução.

O tratamento pode causar dor de cabeça de intensidade variável em cerca de 30 % até 70% dos pacientes em algumas séries2,27 e a resistência individual à droga levando à necessidade de emprego de doses maiores da mesma foi observada por alguns autores12. A hipotensão postural também foi descrita em alguns trabalhos. No entanto, a análise das experiências indica que apesar de grande incidência dessa complicação, somente poucos pacientes apresentaram sintomas incontroláveis que os levou a parar a medicação. O aumento gradativo da dose através de maior número de aplicações até que se atinja a dose proposta vem sendo proposto por alguns autores com o objetivo de diminuir a ocorrência e intensidade da cefaléia.

Bloqueadores de canais de cálcio

Os íons de cálcio estão envolvidos no relaxamento de fibras musculares lisas. Estudos in vitro recentes16 demonstraram que os bloqueadores de canais de cálcio como a nifedipina e o diltiazem promovem redução do tônus esfincteriano de repouso e atenuação do efeito induzido pelos agonistas da contração. As evidências indicam que o efeito dos bloqueadores de canais de cálcio sobre o esfíncter interno pode ser duradouro à semelhança do que se observa para a musculatura lisa dos vasos sanguíneos.

Cook e cols17 estudaram o emprego de nifedipina (20 mg VO duas vezes ao dia) em 15 pacientes com fissura anal crônica. Metade desses pacientes não toleraram tratamento anterior com nitratos ou este não foi eficaz. Após período de oito semanas houve significativa redução da dor em todos os doentes e a cicatrização completa foi observada em 60%. Em dez pacientes, observou-se rubor em face e membros de curta duração e quatro experimentaram cefaléia leve.

Antropoli e cols3 conduziram estudo multicêntrico, prospectivo, randomizado e duplo-cego comparando o gel com nifedipina (0,2% a cada doze horas por três semanas) à lidocaína com hidrocortisona como tratamento da fissura anal aguda. Foram estudados 183 pacientes e após 21 dias de tratamento, 95% dos pacientes no grupo se estudo evoluíram com cicatrização completa contra apenas 50% dos pacientes no grupo controle (p<0,01). Houve redução média de 30% nas pressões de repouso para os pacientes no grupo de estudo (p<0,01). Não foram observados quaisquer efeitos colaterais. O emprego de diltiazem gel 2% em pacientes com fissura anal crônica foi estudado por Carapeti e cols12, que demonstraram redução de 28% das pressões anais de repouso, com efeito durando em torno de 3 a 5 horas após a aplicação. Em estudo subseqüente14, 10 entre 15 pacientes tratados com diltiazem (gel 2% 3 vezes ao dia) alcançaram cura da fissura após 8 semanas, não sendo encontrados efeitos colaterais. Esses resultados foram observados em outro estudo48, onde 51 entre 71 pacientes com fissura anal crônica obtiveram cura após o uso de diltiazem gel por 9 semanas. Jonas e cols36 estudaram o emprego de diltiazem oral (60mg duas vezes ao dia) e tópico (2% gel duas vezes ao dia) em 50 pacientes, encontrando cura da fissura em 38% do grupo oral contra 65% do grupo tópico. Com relação aos efeitos colaterais, estes foram encontrados em 33% dos pacientes do grupo oral e em nenhum paciente do grupo tópico. Há evidências de que a nitroglicerina e o diltiazem apresentam similar eficácia na cicatrização das fissuras anais, porém a cefaléia é mais significativamente mais freqüente no tratamento com nitratos7,49. Além disso, 2 estudos demonstraram eficácia do diltiazem no tratamento de fissuras anais crônicas que não responderam ao tratamento com nitratos em 48%81 e 75%19. Toxina Botulínica

O primeiro relato do uso de toxina botulínica para tratamento de fissura anal foi feito por Jost em 199342. A toxina botulínica age bloqueando a terminação nervosa pré-sináptica na junção neuromuscular, causando uma denervação temporária do esfíncter anal que dura aproximadamente 3 meses42,64. Esta denervação química e não permanente age levando à inibição da liberação de acetilcolina das terminações pré-sinápticas e conseqüentemente da neurotransmissão, o que resulta em melhora do espasmo esfincteriano que pode durar o suficiente para permitir a cicatrização da fissura em alguns casos38,39. O emprego da toxina botulínica requer a sua injeção no esfíncter anal, realizada usualmente com o auxílio do anuscópio.

Em 1997 Jost40 relatou sua experiência com o emprego de 5-10 unidades de toxina botulínica através de injeções no esfíncter externo em cada lado da fissura. Alívio completo da dor foi obtido após uma semana em 78% dos doentes. Após seis meses, 79% dos pacientes permaneceram com cicatrização completa e em sete pacientes, incontinência anal transitória foi observada.

Maria e cols61 publicaram os resultados alusivos à sua experiência com 30 pacientes com fissura anal crônica envolvidos em estudo prospectivo e randomizado (solução salina versus toxina botulínica) e duplo cego. Com doses de 20 unidades da toxina, 73% dos pacientes do grupo de estudo evoluíram com cicatrização da fissura após dois meses. No grupo controle, a taxa de cicatrização foi de apenas 13% e 70% dos pacientes desse grupo submetidos a tratamento posterior com a toxina evoluíram com cicatrização da fissura. Após seguimento médio de 16 meses não foram observadas recidivas.

Em estudo prospectivo e randomizado com 50 pacientes, Brisinda e cols10 demonstraram redução das pressões de repouso do canal anal em 29% dos pacientes tratados com toxina botulínica, contra 14 % dos pacientes tratados com gliceril trinitrato (0,2%, 2 vezes ao dia). Nesse estudo, a cura foi alcançada em 96% dos pacientes que receberam toxina botulínica contra 60% dos que receberam gliceril trinitrato (P=0,005). Não houve complicações no grupo tratado com toxina botulínica, enquanto 20% dos pacientes que receberam gliceril trinitrato apresentaram cefaléias relacionadas ao tratamento.

Atualmente muito se discute sobre a dose ideal bem como o sítio exato de injeção da toxina botulínica. Alguns autores preconizam a injeção em vários pontos aumentando a área de atuação da droga e outros relatam que a injeção em um único ponto traz resultados semelhantes. Há que se definir ainda a reinjeção nos casos de persistência ou após tratamento cirúrgico, descritas em até 5%. As complicações conhecidas associadas ao emprego de toxina botulínica são a trombose na região perianal que pode ocorrer em 19% dos pacientes41 e a incontinência leve transitória, podendo ocorrer em até 6% dos casos42. Até 10% dos indivíduos podem desenvolver anticorpos contra a toxina botulinica.

Agonistas muscarínicos

O emprego tópico de betanecol gel 0,1% em 10 voluntários sadios resultou em redução das pressões de repouso em 24% dos casos12. Em estudos subseqüentes foi observada cura de 9 em 15 pacientes submetidos ao uso tópico de betanecol gel 0,1% 3 vezes ao dia. A pressão de repouso no canal anal se reduziu em 16% dos casos, sem se observar, contudo, aumento no fluxo sanguíneo da anoderme14. Não foram encontrados efeitos adversos em nenhum dos estudos.

Agonistas e antagonistas adrenérgicos

O efeito do bloqueio adrenérgico através do emprego de 20mg de dose oral de Indoramin foi estudado por Pitt e cols81 em 6 voluntários sadios e 7 pacientes com fissura anal crônica, demonstrando similar redução nas pressões de repouso no canal (36% a 40%) entre os grupos. Apesar disso, um estudo prospectivo e randomizado comparando o uso de Indoramin versus placebo foi abandonado devido à baixa taxa de cura das fissuras com o uso dessa droga83.

O estudo do estímulo de receptores ?2-adrenérgicos com o emprego de salbutamol demonstrou redução da pressão de repouso no canal tanto em indivíduos sadios quanto em pacientes com fissura75.

Tratamento Cirúrgico

Apesar dos agentes farmacológicos serem uma boa opção inicial no tratamento das fissuras anais crônicas, a falha no tratamento medicamentoso com persistência dos sintomas requer intervenção cirúrgica. Já para alguns autores69, a presença da tríade clássica da fissura anal crônica é indicativa de cronicidade avançada, sendo mandatório o tratamento cirúrgico.

As opções para o tratamento das fissuras incluíram a dilatação anal, a fissurectomia, a esfincterotomia, a fissurectomia combinada com esfincterotomia e a cobertura da fissura com retalhos dérmicos37.

A dilatação anal, conforme proposta em 1965 por Watts e cols95 representa esfincterotomia não controlada cujos resultados na literatura mostram alto índice de incontinência66,85. Com relação à sua eficácia, trabalhos mostram taxa de cura entre 40% e 70%, sendo a recidiva nesses estudos em torno de 2,2% a 56,5%89,95,96. As complicações de grande importância são a incontinência gasosa em 39% e fecal em 16%, podendo ser encontrados em menor número sangramento perianal, infecção perianal e Síndrome de Fournier entre outros37. Em recente revisão, Lindsey e cols relataram a incidência de incontinência gasosa pós-dilatação em estudos retrospectivos e prospectivos, demonstrando esta ser de 18-27% e de 0-25% respectivamente53.

A fissurectomia, quando comparada a esfincterotomia resulta em maior dor pós operatória e menor taxa de cura. Esses achados encontram-se associados ao fato de que a fissurectomia não atende à fisiopatologia estabelecida da afecção levando provavelmente a piora da hipertonia e à formação de uma ferida maior do que a inicial em uma região que sofre de prejuízo da microcirculação5,11.

A esfincterotomia foi inicialmente proposta realizando-se a incisão no leito fissural (geralmente na linha média posterior)70, prática essa que estava associada a períodos mais arrastados de cicatrização, bem como maior risco de septicemia33. Posteriormente, a esfincterotomia posterior foi substituída pela esfincterotomia lateral, esta podendo ser realizada com a técnica aberta ou fechada e sob anestesia local ou geral1,32,71; tornando-se assim o procedimento mais aceito atualmente para o tratamento cirúrgico da fissura anal.

A esfincterotomia lateral aberta consiste na dissecção do músculo esfíncter interno do ânus por meio de uma incisão radial de 2-3 cm na pele perianal lateral logo abaixo da borda anal, apreendendo-o com pinça de Allis para secção do mesmo numa extensão de 1 a 2 cm com bisturi ou tesoura, deixando-se a ferida aberta para drenagem11.

Outra opção técnica para divisão do esfíncter interno do ânus é o acesso subcutâneo “fechado”, em que se evita a confecção de uma ferida larga para sua identificação. O procedimento consiste em realizar uma secção lateral no esfíncter por meio da introdução de uma lâmina de bisturi estreita entre a anoderme e o esfíncter anal interno até a linha pectínea. Em seguida vira-se a lâmina em direção ao esfíncter interno do ânus, que é seccionado conforme a lâmina é retirada. A realização da fissurectomia posterior não é obrigatória, mas uma papila hipertrófica ou plicoma sentinela volumosos podem ser retirados simultaneamente. Na presença de mamilos hemorroidários, sua exérese é aconselhável para evitar o prolapso hemorroidário que pode ocorrer após a esfincterotomia11.

A esfincterotomia lateral resulta em cicatrização em mais de 95% dos pacientes, podendo ser realizada ambulatorialmente, com resultados reprodutíveis1,51,72. Entretanto, essa técnica não é livre de complicações, tendo-se registrado índices de morbidade pós-operatória em 0,5 a 36% dos pacientes e insucesso devido a esfincterotomia inadequada35,51.

Em recente meta-análise dos resultados dos estudos que compararam pelo menos duas técnicas operatórias no tratamento da fissura anal crônica, Nelson68 observou que a esfincterotomia do músculo esfíncter interno do ânus é superior à dilatação anal forçada no que se refere a taxas de cura e ocorrência de incontinência anal no pós-operatório. Este estudo mostrou ainda evidências confiáveis acerca da ausência de diferença funcional observável entre a esfincterotomia posterior e a lateral.

A superioridade da esfincterotomia frente às terapias medicamentosas foi demonstrada em 4 estudos na literatura (tabela2)21,52,62,84.

Tabela 2: Experiências comparando os resultados do tratamento clínico e da esfincterotomia lateral no manejo da fissura anal crônica.

AUTOR N REGIME SUCESSO
Richard e cols84 82 Esfincterotomia lateral

Gliceril trinitrato 0,25%

90%

30%

Evans e cols21 60 Esfincterotomia lateral

Gliceril trinitrato 0,2%

97%

61%

Libetiny e cols52 70 Esfincterotomia lateral

Gliceril trinitrato 0,2%

97%

46%

Mentes e cols62 Esfincterotomia lateral

Toxina botulínica 20-30 U

94%

75%

Os problemas relacionados à continência são as complicações mais sérias pós-esfincterotomia. Embora se reconheça que distúrbios da incontinência ocorram transitoriamente no pós-operatório precoce em até 30% dos pacientes1,21,90, a literatura disponível no assunto tem demonstrado taxas de incontinência a longo prazo variando de 0-36% para flatos, 0-21% para fezes líquidas e 0-5% para fezes sólidas1,9,46,72,78,80,90,93.

Trabalhos de vários autores têm tentado determinar fatores de risco para o desenvolvimento de incontinência pós-operatória. Nesse contexto, o sexo feminino tem importante papel, já que as mulheres apresentam muitas vezes lesões esfincterianas secundarias a traumas obstétricos concomitantes, além do fato de notadamente apresentarem esfíncteres de menor massa muscular, mais suscetíveis a secções iatrogênicas no ato cirúrgico90,92,43. Outros fatores de risco são secções exageradas do esfíncter interno do ânus ou acometimento do esfíncter externo, bem como a má avaliação pré-operatória do tônus esfincteriano e da pressão de repouso do esfíncter interno18,23.

Alternativas para evitar a incontinência pós-operatória têm sido propostas como, por exemplo, técnicas para realização de secções mais regradas da musculatura esfincteriana54, como o emprego da esfincterotomia guiada por ultrassonografia65 ou da esfincterotomia de extensão variável, sendo esta extensão graduada de acordo com os valores de pressão de repouso do esfíncter interno79.

Existe um seleto grupo de pacientes que apresentam fissura anal crônica sem, contudo, apresentar altas pressões de repouso do esfíncter anal interno. Esses pacientes apresentam maior suscetibilidade ao desenvolvimento de graus variados de incontinência após realização de esfincterotomias sendo, portanto, candidatos a procedimentos cirúrgicos alternativos como os retalhos cutâneos. Para esses pacientes, deve-se considerar a realização das anoplastias V-Y, propostas por Samson e cols86, ou o avanço de retalho mucoso, proposto por Nyam e cols73.

CONCLUSÃO

Como resultado do melhor entendimento da fisiopatologia das fissuras anais crônicas, a opção inicial de tratamento não-cirúrgico por esfincterotomia “química” pode ser virtualmente oferecida a todos os pacientes com fissura anal crônica, em especial para aqueles para os quais a esfincterotomia parcial do músculo esfíncter interno do ânus resulta em elevado risco de distúrbio duradouro da continência (mulheres em especial multíparas, diabéticos e pacientes com síndrome do intestino irritável). No entanto, a elevada ocorrência de recidiva e as indefinições que persistem acerca de dosagem, duração do tratamento e necessidade de re-tratamento (especialmente no caso da toxina botulínica), podem levar o especialista a experimentar alguma resistência para adotar essas opções. Para as fissuras anais crônicas onde o alívio produzido pelo tratamento medicamentoso não é durável, para os casos muito sintomáticos, com doença hemorroidária associada ou com hipertonia importante, a esfincterotomia lateral do músculo esfíncter interno do ânus é opção de tratamento segura e eficaz.

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