Excisão total do mesorreto: Conceito, Importância, Técnica e Resultados

Sendo realizada por Heald desde 1978 e pioneiramente descrita por esse autor 5 em 1982, a técnica de ETM consiste na dissecção precisa e cuidadosa ao redor do reto na pelve objetivando preservar a integridade da fáscia visceral do reto.

INTRODUÇÃO

Três avanços fundamentais no tratamento do câncer no reto nas últimas duas décadas incluem:

(1) o aumento do número de operações de ressecção anterior baseado na evidência de que a cura para os tumores localizados no reto médio 1,2 ou distal 3 não é afetada pela conservação esfinctérica;

(2) a diminuição das taxas de recidiva local após tratamento adjuvante 4 e

(3) a ênfase na importância dos aspectos técnicos das operações oncológicas sobre o reto 5.

Há vários aspectos técnicos importantes envolvidos no tratamento cirúrgico do câncer no reto. Esta impressão encontra-se ilustrada nos achados de McArdle e Hole6 quando demonstraram que as taxas de recidiva local após tratamento cirúrgico do câncer no reto conforme realizado por trinta cirurgiões escoceses variaram entre 0 e 21% indicando que a técnica operatória utilizada parece desempenhar papel central na definição do prognóstico.

Dentre os aspectos técnicos de interesse nas operações oncológicas sobre o reto e que resultam, per se, em melhora dos resultados de sobrevida —ligadura na origem da artéria mesentérica inferior, ressecção em monobloco e alargada quando indicada, irrrigação do reto antes da anastomose, preservação da margem intramural distal ao tumor e da margem circunferencial— figura a excisão total do mesorreto (ETM). Ainda que persistam controvérsias se este expediente representa ou não um novo procedimento técnico —ou se representa somente um novo “zumbido” 7 na literatura a respeito do que é rotineiramente praticado pela maioria dos cirurgiões capazes de realizar uma adequada operação oncológica no reto—, há evidências conforme veremos de que a ETM possa representar o mais importante determinante técnico a ser perseguido no tratamento cirúrgico do câncer do reto. O que se pode afirmar desde já é que a ETM atende aos objetivos do tratamento cirúrgico do câncer no reto: ressecção completa da neoplasia e preservação da função.

CONCEITO

Sendo realizada por Heald desde 1978 e pioneiramente descrita por esse autor 5 em 1982, a técnica de ETM consiste na dissecção precisa e cuidadosa ao redor do reto na pelve objetivando preservar a integridade da fáscia visceral do reto (que representa a camada mais externa do envelope de tecido gorduroso que o envolve circunferencialmente) e da fáscia parietal (que recobre a face anterior do sacro e da parede lateral da pelve). Através dessa manobra, espera-se que quaisquer micrometástases presentes no tecido linfovascular que compõe o mesorreto juntamente com o tecido gorduroso perirretal sejam removidas em bloco com o tumor primário. Concomitantemente, a preservação da integridade da fáscia pélvica evitaria lesão da inervação autonômica da pelve e conseqüente prejuízo das funções sexual e urinária.

O conceito de ETM, conforme descrito por Heald e cols. 8 originou-se da sua experiência prospectiva iniciada em 1978 na Colorectal Research Unit do Hospital do Distrito de Basingstoke na Inglaterra onde todos os doentes portadores de câncer do reto foram por ele operados a partir desta data. A hipótese que originou a casuística é a de que uma redução na margem distal intramural no reto abaixo do tumor com objetivo de estender as operações de conservação esfinctérica para um maior número de doentes era segura desde que realizada conjuntamente com a ETM. Evidência de que a recidiva pélvica é consequência direta de excisão inadequada do mesorreto foi demonstrada em 1986 por Quirke e cols. 9 e confirmada por outros estudos 10,11. Estas operações foram realizadas consecutivamente desde então para todos os doentes portadores de câncer do reto médio ou distal.

TÉCNICA

A essência das retossigmoidectomias com ETM reside na contínua e precisa dissecção sob visão direta do plano cirúrgico avascular existente entre as estruturas viscerais da pelve (reto e mesorreto) revestidas pela fáscia visceral e as estruturas somáticas (plexos nervosos e nervos autonômicos simpático e parassimpático) revestidas pela fáscia pélvica.

O uso da dissecção romba deve ser evitado pois favorece a ruptura das fáscias bem como a hemorragia pré-sacral. A incisão sobre a reflexão peritoneal deve ser alargada e incluí-la em todos os quadrantes.

No homem, a incisão peritoneal deve ser realizada anteriormente ao fundo de saco peritoneal e a dissecção objetiva remover a fáscia de Denonvillier que recobre posteriormente as vesículas seminais e a próstata junto com o espécime.

Confirmada a ressecabilidade do tumor, a ligadura da artéria mesentérica inferior deve ser realizada junto à aorta mas a dissecção no mesossigmóide no sentido distal deve ser realizada superficialmente ao plexo hipogástrico inferior (simpático) que deve ser identificado repousando sobre a bifurcação aórtica. A dissecção no plano avascular é realizada preferencialmente com emprego do eletrocautério e progride distalmente após a identificação dos nervos hipogástricos superiores direito e esquerdo.

Os nervos hipogástricos se originam do plexo hipogástrico superior e se projetam em direção caudal e anterior na pelve aproximadamente 2 cm posteriormente ao ureter em cada lado da parede pélvica.

A dissecção no plano avascular deve ser realizada medialmente a estes nervos. Ao nível da quarta ou quinta vértebras sacrais, a fáscia reto-sacral ou de Waldeyer (espessamento da fáscia pré-sacral) é encontrada e seccionada. A este nível, a dissecção lateral na pelve no plano avascular resulta na conservação do plexo esplâncnico sacral bilateralmente —que recebe os nervos hipogástricos inferiores (simpáticos) e os nervos erigentes (parassimpáticos)—, deixando-o intacto na parede lateral da pelve.

As operações de ETM com preservação da inervação autonômica consistem na identificação e preservação dos plexos hipogástricos e esplâncnicos pélvicos bem como dos nervos hipogástricos e erigentes.

A fase mais importante da dissecção ocorre na vizinhança do tumor que está situado superiormente aos músculos elevadores do ânus. Após a mobilização completa do reto e do mesorreto, é possível deslocar o mesorreto cranialmente no plano avascular que o separa dos elevadores e, desta forma, gerar um manguito muscular do reto que mede habitualmente entre 1 e 3 cm. Após clampeamento do “manguito” muscular do reto e irrigação por via retal com solução fisiológica simples, com iodo-povidona, alcóolica ou contendo agentes antineoplásicos específicos, o reto com o mesorreto intacto é seccionado logo acima do anel anorretal com emprego do grampeador linear de 30mm quando se planeja a construção de anastomose colorretal por duplo grampeamento ou pode ser seccionado com tesoura previamente a mucosectomia e realização de anastomose coloanal manual ou por grampeamento circular simples transanal.

A realização de derivação de proteção em casos selecionados deve ser considerada nas operações de anastomose coloanal sendo provavelmente de relação custo-benefício favorável para a maioria destes casos.

BASES ANÁTOMO-PATOLÓGICAS PARA A ETM

Para o adenocarcinoma de localização no reto, é possível admitir cinco vias de disseminação de células neoplásicas: intramural (na parede do reto), extramural (linfonodal), transperitoneal, hematogênica e por implante em superfícies desepitelizadas (como sítios de polipectomia endoscópica e linhas de sutura).

No que se refere à disseminação intramural, Grinnell 12 observou disseminação intramural distal ao tumor primário em 12% de 76 doentes analisados com adenocarcinoma do reto submetidos a ressecção anterior tendo sido um dos principais entusiastas da margem distal macroscopicamente livre de tumor de 5cm para as operações oncológicas curativas sobre o reto. No entanto, os resultados obtidos por Quer e cols. 13 e Williams e cols. 14 indicam que, apesar das controvérsias ainda existentes, é possível assumir que a margem microscópica distal ao tumor livre de células neoplásicas geralmente corresponde à margem macroscópica uma vez que a disseminação neoplásica intramural distal superior a 1 cm é raramente observada e, analogamente ao que se verifica para os casos de disseminação neoplásica transperitoneal, está associada a menor curabilidade cirúrgica.

Com relação à disseminação extramural, Miles 15, após estudo da localização intraoperatória de metástases, padrões de recidiva local e à distância, bem como observações de necrópsias, propôs o tratamento cirúrgico do câncer no reto através da operação de amputação abdominoperineal 16 em vista da possibilidade de diseminação neoplásica no sentido cranial (ao longo dos vasos mesentéricos inferiores), lateral (nos ligamentos situados entre o peritônio pélvico e os músculos elevadores até os linfonodos ilíacos) e no sentido distal (através da musculatura esfinctérica e tecido gorduroso da fossa isquioanal até os linfonodos inguinais). Entretanto, após dissecção de um grande número de espécimes cirúrgicos, Dukes 17 não consequiu reproduzir estes resultados detectando virtualmente nenhuma disseminação lateral ou no sentido caudal a nível da fossa isquioanal.

Em que pese os achados de Dukes 17 sobre a associação entre disseminação linfática extramural no sentido distal e estadiamento avançado, os relatos de metástases linfonodais sincrônicas no mesorreto distal ao tumor primário tornaram-se freqüentes na experiência mundial, mais associados a tumores com invasão parcial da parede do reto e resultantes de minuciosa avaliação anátomo-patológica seriada dos produtos de ressecção empregando, por vezes, técnicas de clareamento da gordura do mesorreto. Na tabela 1, figuram os resultados disponíveis na literatura sobre a frequência da disseminação linfática extramural no mesorreto distal ao tumor bem como a distância observada entre a borda inferior do tumor no reto e a metástase linfonodal (ou detecção de invasão vascular linfática) encontrada.

Tabela 1. Frequência da disseminação neoplásica extramural no mesorreto distal ao tumor e sua distância do tumor primário

Autor, ano Casuística Disseminação distal presente, N (%) Extensão distal da disseminação (cm)
Grinnell 18, 1950 118 5 (4,2) 1 a 2
Goligher e cols. 19, 1951 1500 98 (6,5) 0,6 a 2
Heald e cols. 5, 1982 100 5 1 a 4
Williams e cols. 14, 1983 50 3 (6) 0,7 a 1,3
Scott e cols. 20, 1995 20 4 (20) 1 a 3
Reynolds e cols. 21, 1996 50 12 (24) 2 a 3
Hida e cols. 22, 1997 198 40 (20,2) 1 a 4

Diante dos resultados acima expostos, é possível concluir que a disseminação extramural no mesorreto distal ao tumor não representa achado infreqüente para os cânceres de localização no reto segundo a experiência de vários autores podendo ocorrer em até 24% para casos não-selecionados e de acordo com o método de detecção empregado na avaliação anátomo-patológica. Faz-se importante lembrar que, para uma parcela dos casos analisados pelos autores acima, o tumor se localizava no reto superior e por vezes, no retossigmóide. Ainda que o tratamento cirúrgico através de ETM esteja inicialmente reservado para os tumores de localização no reto médio ou distal, frente a esses achados, a transecção do mesorreto para os tumores mais altos deve, mais apropriadamente, ser realizada pelo menos 3 cm abaixo da borda inferior do tumor primário a fim de incluir células neoplásicas presentes no mesorreto distal ao tumor na forma de invasão vascular linfática ou acometimento linfonodal.

RESULTADOS

Radicalidade oncológica

Até metade dos doentes submetidos a tratamento cirúrgico do câncer no reto evoluem para óbito relacionado a doença recidivada localmente e na ausência de metástases à distância 23. A ocorrência de recidiva local após tratamento cirúrgico constitui um desafio aos especialistas envolvidos no manejo destes doentes e persiste relativa controvérsia sobre as mais eficazes alternativas terapêuticas que se propôem a reduzi-la. Recente revisão publicada por McCall e cols. 24 envolvendo séries de doentes com câncer no reto tratados por cirurgia exclusiva com intenção curativa entre 1982 e 1992 reuniu 51 trabalhos e um total de 10.465 doentes. Nesta revisão, a recidiva local média foi de 18,5% e em apenas nove estudos (1.176 doentes), a taxa de recidiva local foi inferior a 10%. Para 1.033 doentes submetidos a tratamento cirúrgico com ETM, a recidiva local média foi de 7,1%. Este resultado indica que a técnica operatória é determinante central da ocorrência de recidiva local mas, sobretudo, que baixas taxas de recidiva podem ser obtidas após tratamento exclusivamente cirúrgico por mãos experientes, colocando em reavaliação o papel do tratamento adjuvante (a saber, a radioterapia) para melhor controle local da doença. Os resultados disponíveis na literatura sobre a recidiva local após operações com ETM para o câncer no reto e consideradas curativas (conforme definição dos autores representam as operações onde não foram identificadas metástases à distância e o estudo da margem intramural e do mesorreto indicaram ausência de comprometimento por células neoplásicas) constam da Tabela 2.

Tabela 2. Casuísticas e ocorrência de recidiva local após ETM.

Autor, ano Casuística Recidiva local (%)
Heald e Ryall 25, 1986 115 2,6
McAnena e cols. 26, 1990 57 3,5
Dixon e cols. 27, 1991 150 4
Heald e Karanjia 8, 1992 152 2,6
MacFarlane e cols. 28, 1993 200 4
Enker e cols. 29, 1995 246 7,3*
Arbman e cols. 30, 1996 120 3,3
Bjerkeset e cols. 31, 1996 81 4
Heald e cols. 32, 1997 85 1
Hainsworth e cols. 33, 1997 45 8,8
Lopez-Kostner e cols. 7, 1998 437 8,6**
Arenas e cols. 34, 1998 39 3,1***
Heald e cols. 35, 1998 405 3

* com ou sem metástases à distância
** 23,8% receberam radioterapia
*** quase 2/3 submeteram-se a quimioirradiação

Ainda que seja inapropriado comparar os resultados de controle local da doença entre duas casuísticas sem estratificá-las de acordo com os determinantes mais importantes da ocorrência de recidiva local (a saber, estadiamento pré-operatório, grau de diferenciação tubular, positividade linfonodal, invasão vascular linfática e perineural), os dados da Tabela 2 sugerem que a ocorrência de recidiva local para as casuísticas independentes onde a ETM foi empregada, foi significativamente baixa e, em todos os estudos, inferior a 10%. Embora estudos prospectivos e randomizados não estejam disponíveis até o momento, a evidência de melhor controle da doença após ETM se comparada às operações convencionais pode ser inferida a partir de três situações. A primeira resulta da análise dos resultados dos estudos multicêntricos prospectivos e randomizados entre a cirurgia exclusiva e associada a tratamento adjuvante para o câncer no reto. Nestas casuísticas, o tratamento cirúrgico isolado e convencional do câncer no reto através de operações de conservação esfinctérica ou de amputação resultou em recidiva local após 5 anos entre 24% 36 e 25% 37 chegando até 30% 38, o que certamente representa controle local inferior ao obtido por diversos autores após ETM conforme consta da Tabela 2. A segunda advém da valiosa iniciativa de Arbman cols. 30 ao compararem os resultados após tratamento cirúrgico isolado do câncer no reto antes (1984-86) e após (1990-92) a introdução da técnica da ETM. Após não terem encontrado diferenças entre os dois grupos de estudo no que se refere ao estadiamento do tumor no reto, ocorrência de complicações intraoperatórias e mortalidade transoperatória, obteve redução significante (p=0,03) e superior a 7% na ocorrência de recidiva local após a introdução da ETM. Como terceira evidência disponível até o momento sobre o valor da ETM como o principal determinante da ocorrência de recidiva local após tratamento cirúrgico, vale analisar o estudo de MacFarlane e cols. 28. Neste trabalho, Heald e seus colegas em Basingstoke deram um importante passo objetivando esclarecer se as dúvidas sobre seus excelentes resultados poderiam advir de vício na seleção dos doentes ou efeito de tratamento estatístico diferenciado. MacFarlane (University of British Columbia, Vancouver, Canada), trabalhando como auditor independente, criou subgrupo de doentes submetidos a ETM considerados como de “alto risco” para recidiva neoplásica conforme os mesmos critérios estabelecidos por Krook e cols. 39 no NCCTG (North Central Cancer Treatment Group). Ao, dessa forma, observar os resultados entre estes grupos comparáveis no que se refere ao estadiamento, obteve, após 5 anos, taxa de 4% de recidiva local após tratamento cirúrgico isolado com ETM; 25% após cirurgia e radioterapia pós-operatória e 13,5% após cirurgia e quimioirradiação pós-operatória. Após estes resultados, concluiu-se que, ao contrário do que se pensava, os resultados após tratamento cirúrgico isolado empregando ETM eram melhores do que se esperava e que a melhora dos resultados de sobrevida deveria ser perseguida por todos os cirurgiões e constituir pré-requisito fundamental antes de uma adoção mais ampla das técnicas de tratamento adjuvante.

Segundo Heald e cols. 5, nas operações convencionais de ressecção anterior, a fração do mesorreto que não é excisada e que permanece na pelve abrigaria focos de metástase linfonodal ou de invasão vascular linfática sendo, dessa forma, responsável pela ocorrência de recidiva pélvica após estas operações. A execução da ETM com remoção completa destes focos neoplásicos seria responsável pelos excelentes resultados de recidiva local de até 1% (incluindo 29 doentes portadores de tumores em estágio III) obtidos por este autor quando consideradas somente as operações curativas 32. Entretanto, cirurgiões experientes 7 na Cleveland Clinic, aparentemente realizando operações similares, não puderam reproduzir resultados igualmente formidáveis, obtendo taxa de recidiva local de 8,6% e de 23,4% entre os doentes com tumores em estágio III, mesmo fazendo uso da radioterapia em 23% dos casos de tumores localizados no reto distal. É possível que estas diferenças estejam relacionadas à seleção de doentes por ocasião da análise dos resultados ou, mais provavelmente, sejam resultado da aplicação de técnica operatória diferenciada. Novamente, a resposta a esta questão só poderá ser fornecida por estudo prospectivo e randomizado incluindo um grupo de doentes a serem operados com ETM e um outro a ser operado pela retossigmoidectomia convencional. Entretanto, certamente há que se perguntar se esta dúvida é realmente cabível ou se a ETM conforme descrita por Heald e cols. deva ser realizada compulsoriamente em vista do notável controle local da doença que proporciona. Talvez ela somente deva ser estudada em comparação às modalidades de tratamento que empregam terapia adjuvante e não mais confrontada com a cirurgia convencional exclusiva sendo que a resposta a esta questão possa ser fornecida apenas por uma avaliação retrospectiva a ser realizada por cada centro ou cirurgião ao confrontar os resultados de recidiva neoplásica que são verificados antes e depois da adoção da técnica da ETM.

Estes resultados conflitantes levam à controvérsia revelada por Quirke após duas publicações deste autor, conforme se seguem. Em geral, quando patologistas descrevem margens de ressecção negativas, referem-se às margem intramurais proximal e distal. Na medida em que o estadiamento anátomo-patológico depende do grau de penetração do tumor na na parede intestinal, nada mais lógico do que examinar a margem circunferencial ou radial no mesorreto conforme realizado por este autor. A ocorrência de recidiva local resultaria da excisão incompleta de células neoplásicas que repousam no mesorreto 9 ou a presença destes depósitos conforme detectada em margens circunferenciais comprometidas representaria apenas doença avançada 40 ? Neste último estudo foi possível demonstrar que o prognóstico após as operações com margem circunferencial comprometida foi realmente pior se comparado ao das operações com margem preservada, entretanto como resultado de maior mortalidade atribuível a metástases à distância no primeiro grupo, dado que a recidiva local nos dois grupos foi estatisticamente similar.

Quando se observam os resultados publicados por Hainsworth e cols. 33, verifica-se que o autor empregou a ETM para tumores localizados no reto superior bem como para os localizados na transição retossigmóide obtendo após operações potencialmente curativas para 45 tumores nestas localizações, taxa de recidiva local isolada após seguimento médio de 34 meses de 8,9%. Além de provavelmente ser de pouca utilidade avaliar resultados de recidiva local obtidos indistintamente para tumores de retossigmóide e tumores de reto, há outro pressuposto que merece consideração. Ora, se os estudos anátomo-patológicos já relatados disponíveis até o momento indicam que a disseminação intramural distal do adenocarcinoma do reto corresponde quase que na totalidade dos casos à margem macroscópica e que a disseminação extramural no mesorreto dificilmente ultrapassaria 3 cm, há que se concluir que, até o momento, faltam evidências objetivas para justificar a prática da ETM para os tumores localizados no retossigmóide ou mesmo no reto superior. Nesses casos, a ressecção anterior com margem macroscópica distal intramural e no mesorreto de no mínimo 3 cm, resultando em anastomose colorretal ao nível do reto médio, representem uma adequada operação para câncer evitando o risco aumentado de deiscência de anastomose para as suturas posicionadas no reto inferior.

Há outra questão que permanece não respondida quando se observam as experiências de alguns autores 41, mas principalmente a publicada por Heald e cols. 32. A questão resulta da observação de maior recidiva local (33%) e menor sobrevida livre de doença (47%) para as operações de amputação do reto quando comparadas às de conservação esfinctérica (recidiva local de 1% e sobrevida de 76% ), ambas com emprego da ETM. Os autores atribuem os piores resultados observados com as operações de ablação esfinctérica à técnica operatória pois, segundo eles, durante estas operações seria mais difícil realizar a ETM como realizada durante a ressecção anterior ou seja, “de cima para baixo” pois durante a amputação do reto haveria a possibilidade de ocorrerem implantes na pelve durante a retirada da peça ou, de forma ainda desconhecida, a ferida perineal predisporia per se à maior ocorrência de recidiva neoplásica. No entanto, a impressão de que tumores do reto distal estão associados a maior chance de recidiva neoplásica e resultante pior prognóstico do que tumores mais proximais goza da simpatia da maioria dos cirurgiões colorretais e foi recentemente demonstrada por Lopez-Kostner e cols. 7, ao publicar os resultados do tratamento cirúrgico do câncer do sigmóide e do reto na Cleveland Clinic Foundation entre 1980 e 1990 (891 casos). Neste estudo, o risco de recidiva local isolada ou à distância e o risco de morte relacionada ao tumor foi maior para os doentes com câncer localizado no reto inferior (a menos de 10cm da borda anal) se comparado ao de doentes com câncer do reto superior, a depeito de não se ter verificado diferença estatisticamente signifixcativa entre os tumores “altos” e “baixos” no reto no que se refere a estadiamento, grau de diferenciação tubular e tamanho. Dessa forma, é possível que a impressão de que a operação de amputação do reto é oncologicamente inferior à de ressecção anterior conforme proposto por Heald e cols. 32 esteja imprecisa. Vale lembrar que, durante muitos anos, atingir as baixas taxas de recidiva local que são até hoje obtidas após estas operações servia como meta para os adeptos das operações de conservação esfinctérica no esforço para demonstrar que estas últimas equiparavam-se às primeiras em radicalidade oncológica desde que bem indicadas. Hackford 42 revisitou os dados de recidiva através de uma coletânea de 10 experiências totalizando 1.045 doentes submetidos à ressecção anterior. A ocorrência de recidiva para este grupo foi de 12,3%, similar à de 12,8% verificada entre 2.210 doentes submetidos à amputação do reto. Talvez, os resultados obtidos por Heald e cols. 32 possam ser explicados pela distinta proporção entre tumores precoces (Dukes A e B) e avançados (Dukes C e D) em sua casuística para o grupo de doentes que se submeteu à amputação do reto ou à retossigmoidectomia. Estas proporções são, respectivamente de: Dukes A, 10% e 29%; B, 10% e 23%; C, 30% e 28%; e D, 50% e 19%. Talvez, os maus resultados associados às operações de amputação do reto estejam associados, conforme se demonstrou, à maior proporção de doentes com tumores em estágio D neste grupo de estudo e, de acordo com Enker e cols. 41, o câncer do reto inferior que requer tratamento por ablação esfinctérica parece representar doença localmente mais avançada quando comparada aos tumores do reto médio para os quais é cabível a ressecção anterior. McAnena e cols. 26 acreditam que a ressecção anterior com ETM e anastomose colanal mecânica pode vir substituir as operações de amputação do reto no tratamento do câncer do reto distal. No entanto, diante da observação de que, mesmo em mãos experientes, a ETM por vezes não é capaz de reproduzir os excelentes resultados publicados por seu principal divulgador, parece-nos que tal conclusão ainda não pode ser obtida.

Deiscência de anastomose

A deiscência de anastomose constitui evento mais freqüente após operações de ressecção anterior com anastomose baixa ou no reto inferior se comparadas às anastomoses altas 43,44. Dentre os fatores conhecidos associados à sua etiologia, destacam-se: técnica de realização da anastomose, qualidade do preparo intestinal, uso da derivação de proteção, emprego de drenagem pélvica e condições clínicas gerais do doente operado. Da mesma forma, a causa da deiscência parece estar relacionada à gravidade da apresentação clínica. Desta forma, o erro técnico na realização da anastomose está mais freqüentemente associado aos vazamentos precoces e maior chance de coleção pélvica ou peritonite generalizada e reoperação do que as deiscências mais tardias, ocorrendo após o quinto dia do pós-operatório, para as quais a etiologia está menos esclarecida e a possibilidade de tratamento conservador com preservação da evacuação transanal deve ser sempre considerada.

A técnica de ETM parece ter reduzido a ocorrência de recidiva local às expensas de maior risco de deiscência de anastomose como se pode depreeender da análise dos resultados publicados por Karanjia e cols. 45 (17,4%) e Hainsworth e cols. 33 (16,2%). Para Carlsen e cols. 46, a introdução da técnica de ETM duplicou a taxa de deiscência de anastomose (8% para 16%) após as operações de ressecção anterior. No entanto, os autores relatam que as anastomoses no grupo de doentes submetidos a ETM eram significativamente mais baixas. Todos os doentes submetidos a operações com ETM que evoluíram com deiscência necessitaram reintervenção comparados a apenas 25% para o grupo de doentes não submetidos a ETM que foram reoperados.

Vários mecanismos podem estar envolvidos, entre eles se supõe: a formação de um espaço morto maior após as operações que envolvem ETM; insuficiência na irrigação da anastomose, principalmente a partir do coto muscular de reto e, por fim, maior possibilidade de tensão na anastomose resultante da falta de mobilização da flexura esplênica preconizada para as anastomoses no reto inferior ou coloanais.

Karanjia e cols. 45 publicaram resultados sobre 219 doentes submetidos à retossigmoidectomia com ETM. Em 24 (11%) casos, a deiscência de anastomose resultou em coleção pélvica ou peritonite generalizada. Em todos esses casos, a anastomose estava situada a amenos de 6 cm da borda anal. Em outros 14 (6,4%) casos, a deiscência foi assintomática tendo sido diagnosticada ao enema pós-operatório. Ainda que, nesta série, maior ocorrência de recidiva local tenha sido diagnosticada entre os casos para os quais foi diagnosticada deiscência, apenas 9 (37,5%) doentes com deiscência associada a coleção pélvica ou peritonite tiveram reestabelecimento da continuidade intestinal. Em que pese tenham ocorrido, nesta série, 26 (11,9%) complicações relacionadas às derivações de proteção, maior proporção de deiscências com significado clínico ocorreu para os doentes não submetidos a estas derivações o que traz à tona a idéia de que um maior número de vazamentos detectados somente ao enema poderia resultar em coleção pélvica ou peritonite se não submetidos à colostomia de proteção. Estes resultados levaram Heald e cols. a recomendar a derivação de anastomoses mecânicas após ETM situadas a menos de 6 cm da borda anal.

Funções sexual e urinária

Analogamente à recidiva local, a ocorrência não infreqüente de disfunção sexual e urinária representa importante problema associado às operações sobre o reto, principalmente em doentes do sexo masculino. Após operações de ressecção anterior para tratamento do câncer no reto, a incidência de disfunção erétil permanente, parcial ou completa, está situada entre 5 e 65% e distúrbios da ejaculação incidem em até 70% dos casos 47. Embora muitas das disfunções urinárias que acometem doentes submetidos a estas operações, tais como a urgência micicional, incontinência urinária e sensação de micção incompleta regridam após meses, a bexiga neurogênica tem sido encontrada em até 17% destes doentes, principalmente após operações com linfadenectomia aorto-ilíaca 48,49. A principal causa de disfunção sexual ou urinária após operações pélvicas é a lesão iatrogênica dos nervos hipogástricos (nervos autonômicos simpáticos originados do plexo hipogástrico superior que está localizado ao nível da bifurcação aórtica posteriormente à fáscia pré-sacral) ou esplâncnicos pélvicos (erigentes, nervos parassimpáticos originados entre os segmentos medulares sacrais S2 e S4 que, juntamente com os nervos hipogástricos, integram o plexo esplâncnico pélvico ou hipogástrico inferior, autonômico misto, situado na parede lateral da pelve, ao nível de S3-S4). A lesão desssas estruturas é mais freqüentemente secundária à dissecção romba ou progressão lateral inapropriada resultando em violação da fácia pélvica.

Havenga e cols. 47 publicaram resultados de estudo retrospectivo de 136 (82 homens e 54 mulheres) doentes submetidos a ressecção anterior (76,5%) ou amputação abdominoperineal do reto (23,5%) com ETM e preservação autonômica (identificação e preservação dos plexos e nervos autonômicos supracitados) que responderam a questinário padronizado sobre função sexual e urinária. Oitenta e seis por cento dos doentes abaixo de 60 anos e 67% dos doentes acima revelaram capacidade para manter relações sexuais. Oitenta e sete por cento dos homens preservaram sua capacidade de alcançar orgasmo. Idade superior a 60 anos e amputação do reto constituíram fatores de risco para disfunção sexual masculina. Entre as mulheres, 91% revelaram alcançar orgasmo após operação. A incidência de bexiga neurogênica para a casuística foi nula. Ainda que esses resultados necessitem ser reproduzidos por outros cirurgiões, quando se observa a experiência de Hojo e cols. 50 com a linfadenectomia ilíaco-pélvica no tratamento cirúrgico do câncer do reto, onde até 95% dos doentes evoluíram com impotência ou disfunção sexual, é possível concluir que há evidências de que a ETM com preservação autonômica onde a dissecção é realizada somente no aspecto medial das estruturas nervosa autonômicas é eficaz no sentido de prevenir a ocorrência de recidiva local e preservar a função sexual em doentes do sexo masculino.

Terapia adjuvante

Ainda que as recomendações de radioterapia ou quimioirradiação neoadjuvantes estejam baseados nos resultados de estudos multicêntricos prospectivos e randomizados 36,37,38, onde a ocorrência de recidiva local após tratamento cirúrgico exclusivo do câncer no reto alcança 30%, não é possível conhecer no momento atual o real papel destas opções terapêuticas na vigência de operação oncológica adequada sobre o reto uma vez que os resultados com as operações de ETM indicam que a ocorrência de recidiva local pode ser reduzida a menos de 10% (Tabela 2). Na medida em que a radioterapia e quimioterapia estão associadas a morbidade específica e, apesar de minimizada nos dias atuais, não dissociável de seu efeito antineoplásico, faz-se necessário considerar que os cirurgiões que verificam em sua experiência taxas de recidiva local situadas ao redor de 10% após operações curativas sobre o reto e após seguimento adequado e que estejam envolvidos na pesquisa de terapia neoadjuvante, devam considerar em seu protocolo de estudo a inclusão de um grupo de estudo constituído por doentes submetidos a tratamento cirúrgico exclusivo com emprego da ETM.

Conclusões

As evidências de ordem anátomo-patológica que justificam a necessidade de realização da ETM com o objetivo de reduzir a ocorrência de recidiva local após tratamento cirúrgico do câncer no reto, a saber, principalmente, a margem circunferencial, são inequívocas. É apreciável a redução nas taxas de recidiva local que resulta do tratamento cirúrgico exclusivo com ETM e o mesmo nível de evidência parece fundamentar a observação de um maior risco de deiscência de anastomose após o emprego dessa técnica. No entanto, há questões que permanecem não-respondidas como:

(1) se a ocorrência de metástases linfonodais ou invasão vascular linfática no mesorreto distalmente ao tumor são apenas marcadores de doença avançada e incurável por cirurgia e não somente de operação paliativa;

(2) se a técnica de ETM conforme proposta para os tumores do reto médio e inferior de nada acrescenta ao que muitos cirurgiões que realizam uma operação adequada para câncer nestas localizações já praticavam rotineiramente;

(3) se à realização da ETM é necessário acrescentar tratamento adjuvante ou mesmo se a ETM é, de fato, superior ao tratamento cirúrgico convencional associado a quimioirradiação ou irradiação adjuvante;

(4) se as operações de ressecção anterior com ETM resultam em melhor controle local do tumor do que as operações de ressecção abdominoperineal do reto realizadas com a mesma técnica. Para responder a essas dúvidas, urge a necessidade de realização de estudos prospectivos e randomizados que tenham em um grupo de estudo o tratamento exclusivo por ETM. Nessa ocasião será possível controlar erros decorrentes da seleção de doentes para as operações classificadas como “curativas”, da incidência variável entre os grupos de fatores determinantes do prognóstico e decorrentes do tratamento estatístico diferente reservado a esses doentes.

Referências bibliográficas

1. NICCHOLLS, R.J.; RITCHIE, J.K.; WASWORTH, J. et al. Total excision or restorative resection for carcinoma of the middlle third of the rectum. Br J Surg 1979; 66: 625-7.

2. WILLIAMS, N.S. The rationale for the preservation of the anal sphincter in patients with low rectal cancer. Br J Surg 1984; 71: 575-81.

3. LAVERY, I.C.; LOPEZ-KOSTNER, F.; FAZIO, V.W. et al. Chances of cure are not compromised with sphicter-saving procedures for cancer of the lower third of the rectum. Surgery 1997; 122: 779-85.

4. HABR-GAMA, A.; DE SOUZA, P.M.; RIBEIRO, U. Jr. et al. Low rectal cancer: impact of radiation and chemotherapy on surgical treatment.Dis Colon Rectum 1998; 41:1087-96.

5. HEALD, R.J.; HUSBAND, E.M.; RYALL, R.D.H. The mesorectum in rectal cancer surgery — the clue to pelvic recurrence? Brit J Surg 1982; 69:613-6.

6. MCARDLE, C.S.; HOLE, D. Impact of variability among surgeons on postoperative morbidity and mortality and ultimate survival. Brit Med J 1991; 302: 1501-5.

7. LOPEZ-KOSTNER, F.; LAVERY, I.C.; HOOL, G.R. et al. Total mesorectal excision is not necessary for cancer of the upper rectum. Surgery 1998; 124: 612-7.

8. HEALD, R.J.; KARANJIA, N.D. Results of radical surgery for rectal cancer. World J Surg 1992; 16: 848-57.

9. QUIRKE, P.; DURDEY, P.; DIXON, M.F. et al. Local recurrence of rectal adenocarcinoma due to inadequate surgical resection. Lancet 1986; 1:996-9.

10. ADAM, I.J.; MOHAMDEE, M.O.; MARTIN, I.G. et al. Role of circumferential margin involvement in the local recurrence of rectal cancer. Lancet 1992; 344: 707-11.

11. DE HASS-KOCK, D.F.; BAETEN, C.G.; JAGER, J.J. et al. Prognostic significance of radial margins of clearance in rectal cancer. Br J Surg 1996; 83: 781-5.

12. GRINNELL, R.S. Distal intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Surg Gynecol Obstet 1954; 99:421-4..

13. QUER, E.A.; DAHLIN, D.C.; MAYO, C.W. Retrograde intramural spread of carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Surg Gynecol Obstet 1953; 96:24.

14. WILLIAMS, N.S.; DIXON, M.F.; JOHNSTON, D. Reappraisal of the 5 centimetre rule of distal excision for carcinoma of the rectum: a study of dital intramural spread and of patients survival. Br J Surg 1983; 70:150.

15. MILES, W.E. The radical abdomino-perineal operation for cancer of the rectum and of the pelvic colon. Br Med J 1910; 2: 941.

16. MILES, W.E. A method of performing abdomino-perineal excision for carcinoma of the rectum and of the terminal portion of the pelvic colon. Lancet 1908; 2:1812-13.

17. DUKES, C.E. The spread of cancer of the rectum. Br J Surg 1930; 17:643.

18. GRINNELL, R.S. Lymphatic metastases of carcinoma of the colon and rectum. Ann Surg 1950; 131: 494-506.

19. GOLIGHER, J.C.; DUKES, C.E.; BUSSEY, H.J.R. Local recurrence after sphincter-saving excisions for carcinoma of the rectum and rectosigmoid. Br J Surg 1951; 39:199-211.

20. SCOTT, N.; JACKSON, P.; AL-JABERI, T. et al. Total mesorectal excision and local recurrence: a study of tumour spread in the mesorectum distal to rectal cancer. Br J Surg 1995; 82:1031-3.

21. REYNOLDS, J.V.; JOYCE, W.P.; DOLAN, J. et al. Pathological evidence in support of total mesorectal excision in ther management of rectal cancer. Br J Surg 1996; 83:1112-5.

22. HIDA, J.; YASUTOMI, M.; MARUYAMA, T. et al. Lymph node metastases detected in the mesorectum distal to carcinoma of the rectum by the clearing method: justification of total mesorectal excision. J Am Coll Surg 1997; 184: 584-8.

23. HOLM, T.; CEDERMARK, B.; RUTQVIST, L.E. Local recurrence of rectal adenocarcinoma after “curative” surgery with and without preoperative radiotherapy. Br J Surg 1994; 81: 452-5.

24. MCCALL, J.L.; COX, M.R.; WATTCHOW, D.A. Analysis of local recurrence rates after surgery alone for rectal cancer. Int J Colorectal Dis 1995; 10: 126-32.

25. HEALD, R.J.; RYALL, R.D.H. Recurrence and survival after total mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1986; 1:8496: 1479-82.

26. MCANENA, O.J.; HEALD, R.J.; LOCKHART-MUMMERY, H.E. Operative and functional results of total mesorectal excision with ultra-low anterior resection in the management of carcinoma of the lower one-third of the rectum. Surg Gynecol Obstet 1990; 170: 517-21.

27. DIXON, A.R.; MAXWELL, W.A.; THORNTON-HOLMES, J. Carcinoma of the rectum: a 10 year experience. Br J Surg 1991; 78:308-11.

28. MACFARLANE, J.K.; RYALL, R.D.H.; HEALD, R.J. Mesorectal excision for rectal cancer. Lancet 1993; 341: 457-60.

29. ENKER, W.E.; THALER, H.T.; CRANOR, M.L. et al. al. Total mesorectal excision in the operative treatment of carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1995; 181: 335-46.

30. ARBMAN, G.; NILLSON, E.; HALLBÖÖK, O. et al. Local recurrence following total mesorectal excision for rectal cancer. Br J Surg 1996; 83: 375-9.

31. BJERKESET, T.; EDNA, T.H. Rectal cancer: the influence of type of operation on local recurrence and survival. Eur J Surg 1996; 162: 643-8.

32. HEALD, R.J.; SMEDH, R.K.; KALD, A. et al. Abdominal perineal excision of the rectum: an endangered operation. Dis Colon Rectum 1997; 40:747-51.

33. HAINSWORTH, P.J.; EGAN, M.J.; CUNLIFFE, W.J. Evaluation of a policy of total mesorectal excision for rectal and rectosigmoid cancers. Br J Surg 1997; 84: 652-6.

34. ARENAS, R.B.; FICHERA, A.; MHOON, D. et al. Total mesenteric excision in the surgical treatment of rectal cancer: a prospective study. Arch Surg 1998; 608-12.

35. HEALD, R.J.; MORAN, B.J.; RYALL, R.D. et al. Rectal cancer: the Basingstoke experience of total mesorectal excision, 1978-1997. Arch Surg 1998; 133: 894-9.

36. GASTROINTESTINAL TUMOR STUDY GROUP. Survival after postoperative combination treatment of rectal cancer. N Engl J Med 1986; 315: 1294-5.

37. FISHER, B.; WOLMARK, N.; ROCKETTE, H. et al. Postoperative adjuvant chemotherapy for rectal cancer: results form NSABP protocol R-01. J Natl Cancer Inst1988; 80: 21-9.

38. GERARD, A.; BUYSE, M.; NORDLINGER, B. Prepoperative radiotherapy as adjuvant treatment of rectal cancer. Final results of the European Organisation for Research on Treatment of Cancer (EORTC). Ann Surg 1988; 208:606-14.

39. KROOK, J.E.; MOERTEL, C.G.; GUNDERSON, L.L. et al. Effective surgical adjuvant therapy for high risk rectal carcinoma. N Engl J Med 1991; 324:709-15.

40. HALL, N.R.; FINNAN, P.J.; AL-JABERI, T. et al. Circumferential margin involvement after mesorectal excision of rectal cancer with curative intent. Predictor of survival but not local recurrence? Dis Colon Rectum 1998; 41: 979-83.

41. ENKER, W.E.; HAVENGA, H.K.; POLYAK, T. et al. Abdominoperineal resection via total mesorectal excision and autonomic nerve preservation for low rectal cancer. World J Surg 1997; 21: 715-20.

42. HACKFORD, A.W. The extenct of major resections for rectal cancer. Semin Colon Rectal Surg 1990; 1: 16-24.

43. GOLIGHER, J.C.; GRAHAM, N.G.; DEDOMBAL, F.T. Anastomotic dehiscence after anterior resection of the rectum and sigmoid. Br J Surg 1970;; 57: 109-18.

44. TAGART, R.E.B. Restorative rectal resection: an audit of 220 cases. Br J Surg 1986; 73:70-1.

45. KARANJIA, N.D.; CORDER, A.P.; BEARN, P. et al. Leakage from stapled low anastomosis after total mesorectal excision for carcinoma of the rectum. Br J Surg 1994; 81: 1224-6.

46. CARLSEN, E.; SCHLICHTING, E.; GULDVOG, E. et al. Effect of the introduction of total mesorectal excision for the treatment of rectal cancer. Br J Surg 1998; 85: 526-9.

47. HAVENGA, K.; ENKER, W.; MCDERMOTT, K. et al. Male and female sexual and urinary function after total mesorectal excision with autonomic nerve preservation for carcinoma of the rectum. J Am Coll Surg 1996; 182: 495-502.

48. KIRKEGAARD, P.; HJORTRUP, A.; SANDERS, S. Bladder dysfunction after low anterior resction for mid-rectal cancer. Am J Surg 1981; 53:558-64.

49. NEAL, D.E. The effects on pelvic visceral function of anal sphincter ablating and anal sphincter preserving operations for cancer of the lower part of the rectum and for benign colo-rectal disease. Ann R Coll Surg Engl 1984; 66:7-13.

50. HOJO, K.; SAWADA, T.; MORIYA, Y. Ananalysis of survival and voiding, sexual function after wide iliopelvic lymphadenectomy in patients with carcinoma of the rectum, compared to conventional lymphadenectomy. Dis Colon Rectum 1989; 32: 128-33.