Esvaziamento Aorto-Ilíaco para Tratamento Cirúrgico do Câncer do Cólon Esquerdo e do Reto

O papel da linfadenectomia aorto-ilíaca no tratamento cirúrgico radical do câncer do reto permanece incerto.

Esvaziamento Aorto-Ilíaco para Tratamento Cirúrgico do Câncer do Cólon Esquerdo e do Reto

A infiltração neoplásica de linfonodos que acompanham os vasos ilíacos comuns e internos está demonstrada por autores japoneses em até 20% dos cânceres estágio C de Dukes. A incerteza sobre a esterilização desses linfonodos durante a radioterapia convencional para o câncer do reto também representa motivação em favor da realização do procedimento.

Por outro lado, a crença de que metástases linfonodais laterais em pacientes com câncer no reto sinalizam doença incurável, os resultados pobres de preservação das funções sexual e urinária pós-operatórias em homens bem como a complexidade e o tempo prolongado associados à operação representam os maiores óbices à disseminação da técnica.

O objetivo desse artigo é apontar reparos anatômicos e detalhes técnicos a serem reconhecidos e seguidos durante essa operação.

É realizado o reconhecimento das seguintes estruturas: aorta, cava, bifurcações, vasos mesentéricos inferiores e ureteres que servirão como limites da dissecção aórtica (Figura 1).

Inicia-se a dissecção por ligadura alta da veia mesentérica inferior junto à borda inferior do pâncreas (Figura 2).

Procede-se à incisão da linha de Toldt para mobilização do cólon sigmóide. Após a identificação do ureter esquerdo e dos vasos ilíacos esquerdos, realiza-se mobilização do tecido linfovascular medial ao ureter com limite profundo no músculo psoas (Figura 3).

Realiza-se a mobilização medial do mesocólon sigmóide em monoboloco com o tecido linfovascular em direção à aorta, atingindo-se a origem da artéria mesentérica inferior, que é ligada.

Progride-se com a linfadenectomia cranialmente até a altura da veia renal esquerda que é esqueletizada constituindo o limite cranial da dissecção (Figura 4).

O folheto peritoneal que recobre o ureter direito é incisado longitudinalmente e a dissecção retroperitoneal ocorre medial e caudalmente respeitando o ureter direito como limite lateral. Novamente o músculo psoas representa o “assoalho” da dissecção (Figura 5).

A dissecção progride medialmente em direção à veia cava, que é esqueletizada, e em direção à vertente direita da aorta encontrando-se o plano de dissecção iniciado à esquerda. Especial cuidado é dedicado ao esvaziamento aortocaval (Figura 6). Encerra-se o esvaziamento aórtico (Figura 7).

O esvaziamento ilíaco consiste na progressão caudal da dissecção, mantendo-se como limites laterais o trajeto pélvico do ureter.

A dissecção progride medialmente através da esqueletização da artéria e veia ilíacas internas e externas (respeitando-se o ureter como limite lateral) e tem como limite dorsal o periósteo das vértebras sacrais (a fáscia parietal é violada) — Figura 8.

Especial atenção é resevada à dissecção sobre o plexo sacral que é sobremaneira dificultada em pacientes com varizes pélvicas.

O tecido linfovascular mobilizado é rebatido em conjunto com o mesorreto.

Mais distalmente, o limite lateral do esvaziamento ilíaco é o forame obturatório bilateralmente.

Findo o esvaziamento ilíaco (Figura 9), a retossigmoidectomia radical prossegue com a excisão total do mesorreto o qual é mobilizado até o nível dos músculos elevadores do ânus.

O modelo de dissecção em cadáveres frescos assume papel fundamental para o treinamento cirúrgico da linfadenectomia aorto-ilíaca pois se trata de operação pouco empregada em nosso meio.