Definições e Técnicas de Estomas Intestinais

Definições e Técnicas de Estomas Intestinais

A possibilidade de construção de estomas por via laparoscópica4, como se poderá observar em capítulo específico, representa opção atraente e desejável uma vez que esta via de acesso prescinde de incisão abdominal gera menor trauma operatório e principalmente para as situações em que a realização do estoma representa apenas um tempo operatório da operação colorretal.

CONCEITO

O vocábulo “estoma” tem origem grega a partir do étimo “stóma”, exprime a idéia de “boca” e tem como sinônimo “estômato”1. Colostomia e ileostomia são definidas, respectivamente, pela abertura de segmento cólico ou ileal na parede abdominal visando ao desvio do conteúdo fecal para o meio externo2. Colostomias e ileostomias estão previstas na abordagem terapêutica de um grande número de doenças que incluem o câncer colorretal, doença diverticular, doença inflamatória intestinal, incontinência anal, colite isquêmica, polipose adenomatosa familiar, trauma, megacólon, infecções perineais graves e proctite actínica entre outras. São criadas em caráter temporário —como nas situações de trauma abdominal com perfuração intestinal ou em função da necessidade de proteção de uma anastomose intestinal mais distal à derivação—, ou definitivo objetivando, nesse caso, substituir a perda de função esfinctérica resultante de tratamento cirúrgico ou incontinência após insucesso de outras opções que objetivam restaurar a evacuação transanal. Podem ser realizadas em associação, ou como resultado de procedimento operatório ou isoladamente (“trephine stomas”).

A construção de um estoma deve ser evitada sempre que possível; entretanto, o custo associado ao convívio com a doença pode ser extremamente alto e a propriedade da indicação cirúrgica pode ser constada pela observação de que a qualidade de vida deve melhorar após realização de um estoma quando bem indicado. Paradoxalmente à vertiginosa melhora e progresso dos cuidados com o ostomizado, o número de estomas definitivos vem caindo consideravelmente3 após o aperfeiçoamento da técnica cirúrgica, antibioticoprofilaxia e desenvolvimento dos aparelhos de sutura mecânica. Em substituição à rotina de excisão e estoma definitivo, as operações de reservatório ileal pélvico, ileostomia continente e implante de esfíncteres anais artificiais vêm ganhando crescentemente mais adeptos. No entanto, essa operações representam opções desejáveis mas não realizáveis para uma significativa parcela dos doentes para os quais somente a técnica operatória apurada, reabilitação dedicada e hábeis cuidados de estomaterapia poderão resultar em máximo de adaptação ao estoma e retorno às atividades habituais muito próximo do normal. É importante lembrar que após as operações para o tratamento do câncer do reto e da retocolite ulcerativa que originam estomas definitivos, realizadas respectivamente por força de radicalidade oncológica e contraindicação à proctocolectomia conservadora, a obtenção da cura da doença na maioria das vezes ocasiona rápida adesão às técnicas de estomaterapia.

A possibilidade de construção de estomas por via laparoscópica4, como se poderá observar em capítulo específico, representa opção atraente e desejável uma vez que esta via de acesso prescinde de incisão abdominal gera menor trauma operatório e principalmente para as situações em que a realização do estoma representa apenas um tempo operatório da operação colorretal.

CLASSIFICAÇÃO

As colostomias e ileostomias são mais comumente classificadas como temporárias ou definitivas e terminais ou em alça.

Via de regra, as derivações temporárias são construídas em alça a fim de possibilitar o reeestabelecimento do trânsito pelo fechamento do estoma sem necessidade de laparotomia. São realizados mais freqüentemente para a proteção de anastomoses de alto risco de deiscência (como a anastomose colorretal baixa, coloanal e ileoanal), como tempo operatório inicial no tratamento da obstrução do cólon esquerdo ou na derivação do trânsito fecal para os casos de trauma ano-reto-perineal importante e graves processos infecciosos perineais.

Uma vez que as derivações em alça são criadas objetivando principalmente a derivação da corrente fecal, há que se considerar a eficácia dessas derivações em promovê-la. Ainda que haja controvérsias sobre se as derivações em alça resultam em derivação fecal completa ou parcial, Winslet e cols.5, valendo-se da possibilidade de detectar mínimas quantidades de fezes com radiosótopos que tenham alcançado a alça eferente de ileostomias em alça, demonstraram que, na ausência de complicações do estoma do tipo retração, a capacidade de derivação do fluxo fecal em direção ao dispositivo coletor era de 100%. A descarga retal verificada em doentes com ileostomia em alça nessa série era provavelmente secundária à atividade da doença no reto. Em doentes com retração da ileostomia, a derivação revelou-se incompleta somente em 15% do tempo estudado. Esses resultados contribuem como forte evidência no sentido de desestimular a propagação da noção provavelmente infundada porém clássica de que para adequada desfuncionalização, a derivação em alça deveria ser contruída de forma que a alça aferente (funcionante) deva ser posicionada inferiormente. Em nosso meio, Fontes e cols.6, estudando a derivação do fluxo fecal promovida por colostomias em alça realizadas em situação de urgência em 62 doentes empregando contraste baritado administrado por via oral, demonstraram que o desvio completo do fluxo de contraste era obtido em até 85% das derivações estudadas e que a eficácia da colostomia e alça em promover completa exclusão do meio de contraste diminuía com o passar do tempo. Nesse estudo, a exclusão fecal incompleta era significativamente maior após o décimo mês no seguimento pós-operatório. Da mesma forma que Winslet e cols.21, exclusão fecal incompleta esteve associada à retração do estoma bem como ao prolapso. Dessa forma, há que se ressaltar, como se segue, os princípios técnicos adequados conhecidos para a construção de estomas.

PRINCÍPIOS BÁSICOS PARA A CONFECÇÃO DOS ESTOMAS INTESTINAIS

Uma colostomia ou ileostomia representa uma anastomose colo-cutânea ou íleo-cutânea. No entanto, não raramente, a construção dos estomas é reservada ao cirurgião menos experiente na equipe cirúrgica ou iniciante na especialidade. Analogamente ao que ocorre para a anastomose colo-anal ou íleo-anal, os bons resultados funcionais que são obtidos após a confecção de estomas intestinais são resultado de rígida adesão a sólidos princípios técnicos há muito estabelecidos e que se iniciam no período pré-operatório. Com a exceção de pequenas mas notáveis diferenças, os princípios técnicos gerais para a construção de colostomias e ileostomias são muito similares.

Escolha do local

Quando se consideram operações que podem incluir a confecção de um estoma ou mesmo para doentes cuja evolução resulte em possibilidade de derivação futura (é possível incluir todos os doentes a serem submetidos a operações colorretais em um desses dois grupos), a realização de incisões medianas deve ser preferida. Evitar incisões paramedianas tem grande importância pois, na medida em que estomas devem ser sempre exteriorizados através do músculo reto abdominal, a presença de cicatriz de incisão paramediana compromete a futura função do estoma devido à dificuldade de aplicação do dispositivo coletor sobre a cicatriz.

A seleção do local do estoma no período pré-operatório tem fundamental importância e deve sempre ser enfatizada sendo possível sua realização mesmo para os doentes a serem operados em situações de emergência quando o local adequado para o estoma pode ser demarcado imediatamente antes da anestesia, na mesa cirúrgica, desde que o doente seja auxiliado a sentar por um breve período de tempo. Nas ocasiões em que a demarcação pré-operatória não pôde ser realizada vale a regra de que, para doentes próximos ao peso ideal, o estoma deve ser posicionado através do reto abdominal poucos centímetros abaixo da cicatriz umbilical sobre a linha que une esta à espinha ilíaca ântero-superior. Em doentes obesos, a posição do estoma deve ser deslocada alguns centímetros cranialmente a fim de evitar situar o estoma sobre o “avental” constituído pelo excesso de tecido subcutâneo. Nesses doentes, o estoma pode ser posicionado ao nível da cicatriz umbilical ou acima dela. A cicatriz umbilical, pregas de pele, outras cicatrizes e proeminências ósseas devem ser mantidas a pelo menos 5 cm do local do estoma a fim de não prejudicar a aplicação da bolsa coletora. Obviamente que o local escolhido para sediar o estoma deve ser assessível ao doente sendo a ele possível enxergá-lo a fim de possibilitar o manuseio da derivação com conforto e segurança. As ileostomias são geralmente posicionadas no quadrante abdominal inferior direito, as colostomias do sigmóide, no inferior esquerdo e as colostomias do trasnverso, no quadrante abdominal superior direito. Procedimento preconizado por alguns, a realização da incisão do estoma antes da incisão de laparotomia, para os casos em que a derivação é certa é uma opção técnica e tem a vantagem de evitar o desvio lateral que sofre o local marcado para a derivação após a incisão abdominal mediana.

Aspectos técnicos comuns às colostomias e ileostomias

Para doentes que requerem um estoma, mas não uma laparotomia, ou seja, nas situações onde a criação do estoma independe de avaliação da cavidade, a derivação pode ser criada por “trefinação” ou “às cegas”, onde uma pequena incisão de aproximadamente 3 cm, localizada no local escolhido para sediar a derivação, é praticada. Através desssa incisão, o segmento intestinal escolhido é mobilizado e exteriorizado originando um estoma em alça ou terminal. Obstrução intestinal com suspeita de sofrimento de alça representa contraindicação às estomias por trefinação. Nas situações onde o estoma representa a única operaçao a ser realizada, o acesso vídeo-laparoscópico parece-nos superior no sentido de que permite adequada avaliação da cavidade, é útil ao estadiamento de tumores, permite identificar a correta orientação da alça escolhida para ser exteriorizada e confirmar a posição da derivação antes do ponto de obstrução intestinal. Quando as circunstâncias permitirem, isto é, quando não há suspeita de obstrução intestinal, deve-se optar pela realização de preparo intestinal mecânico. Para tanto, pode ser empregada a solução oral de fosfato de sódio capaz de reproduzir os bons resultados associados ao uso de outras soluções anterógradas para preparo intestinal mecânico e que apresenta, no entanto, a vantagem de ser necessário menor volume à adequada limpeza intestinal7.

Escolhido o local, a incisão na pele deve ser circular, realizada com ou sem o auxílio de pinça do tipo Kocker para apreensão da porção de pele que corresponde a um disco que será excisado em continuidade a um cilindro constituído por todas as camadas do tecuido celular subcutâneo desde a derme até o plano aponeurótico. Para o caso de colostomias, o diâmetro da incisão circular deve ser de aproximadamente 3 cm e de 2,5 cm no caso de ileostomias. Antes da incisão sobre a aponeurose anterior do reto abdominal deve-se checar a qualidade da hemostasia. A incisão na bainha anterior do reto deve ser cruciforme, o músculo deve ser cuidadosamente afastado por divulsão com pinça tipo Kelly e emprego do afastador de Farabeuf ou Langenbeck e a seguir, pratica-se incisão linear na aponeurose posterior conjuntamente ao peritônio. O defeito criado na parede abdominal deve permitir a passagem dos dedos indicador e médio até a falange proximal destes, ainda que esssa regra possa variar em função do tamanho variável do íleo mas principalmente do cólon que se encontra de diâmetro aumentado na obstrução intestinal crônica e diminuído na doença diveticular hipertônica. A exteriorização do cólon sem folga através do defeito aponeurótico objetiva evitar a ocorrência de uma complicação pós-operatória tardia comum, a hérnia paraestomal8.

O segmento intestinal (cólon ou íleo) escolhido deve ser exteriorizado sem tensão e a vascularização deve estar adequada. A inobservância desses cuidados técnicos pode levar a duas complicações pós-operatórias precoces e que exigem reoperação, respectivamente: afundamento e necrose do estoma. Embora a tensão no segmento intestinal exteriorizado deva ser evitada como no caso de qualquer anastomose intestinal, excesso de redundância da alça aferente ou eferente nas derivações em alça ou mesmo nas derivações terminais parece predispor à ocorrência do prolapso do estoma.

A maturação dos estomas intestinais deve ser precoce, isto é, a anastomose íleo ou colo-cutânea é realizada de forma imediata conforme proposto por Brooke em 1952 para a realização de ileostomias9 e deve ser feita por sutura muco-subdérmica. Há diferença entre a maturação conforme realizada para as colostomias e ileostomias que será detalhada no decorrer deste capítulo. A anastomose deve ser realizada por pontos separados de fio absorvível. Para tanto, são empregados habitualmente os fios de categute simples ou cromado, poliglactina ou polidiaxonona 4-0.

Embora persistam controvérsias10,11, aparentemente não há utilidade na fixação por pontos da serosa do segmento exteriorizado ao peritônio parietal nas bordas da incisão do estoma pois não há evidências de que este cuidado diminua a ocorrência do prolapso. Outro recurso técnico potencialmente associado a menor ocorrência de prolapso de colostomia idealizado no sentido de evitar a ocorrência de hérnias internas cujo anel herniário seria constituído pelo segmento exteriorizado (principalmente o cólon sigmóide) e a parede ântero-lateral do abdome ao nível da goteira parieto-cólica esquerda é a confecção de estomas com exteriorização através de segmento extraperitoneal. Para tanto, o segmento terminal do estoma é “tunelizado” por descolamento do peritônio parietal na vertente lateral do defeito aponeurótico criado para a passagem do estoma em extensão não inferior a 5 cm permenecendo esse segmento terminal do estoma em posição pré-peritoneal.

A aplicação do dispositivo coletor deve ser realizada imediatamente após o término da operação. Não há utilidade em realizar curativo pois o sangramento ao término da operação é mínimo e o funcionamento do estoma pode ser verificado freqüentemente ainda no trans-operatório, principalmente nas situações de obstrução intestinal.

Ileostomias

Na tabela 1 constam as principais indicações e circunstâncias que levam à construção de ileostomias terminais e em alça.

Tabela 1. Indicações de ileostomias

ILEOSTOMIAS TERMINAIS ILEOSTOMIAS EM ALÇA
Após colectomia total abdominal de urgência ou proctocolectomia total  na retocolite ulcerativa Para proteção de anastomoses íleo-anais, colo-anais ou colorretais
Na polipose adenomatosa familiar, em caso de câncer avançado no reto inferior ou na presença de múltiplos pólipos retais na vigência de contraindicação técnica à anastomose íleo-anal com reservatório ileal Na doença de Crohn, nos raros casos de sépsis abdominal por perfuração íleo-cecal após ressecção ileal e nas situações de doença perianal quando a proctocolectomia é recusada
Na construção de derivações urinárias No tratamento de perfurações intestinais com peritonite generalizada
Na situação de cânceres sincrônicos do reto inferior e do ceco No tratamento paliativo da obstrução do cólon esquerdo, na ausência de alça fechada.
Figura 1

Figura 1

Para a confecção da ileostomia terminal, na ausência de doença ileal, o íleo é seccionado a aproximadamente 10 cm da vávula íleo-cecal. Para minimizar a contaminação, pode ser empregado um grampeador linear cortante. A incisão circunferencial na pele deve ter diâmetro ao redor de 2,5 cm e deve ser realizada no quadrante abdominal inferior direito na projeção anterior do músculo reto abdominal. Em doentes muito obesos, a fim de diminuir o volume do segmento a ser exteriorizado, o mesentério do íleo terminal pode ser ressecado a partir de 2 cm da parede intestinal, tendo-se o cuidado de preservar a arcada arterial longitudinal do íleo distal. O íleo deve ser exteriorizado sem tensão em extensão de no mínimo 7 cm acima do nível da pele como ilustrado na figura 1.

Como opção à confecção de uma derivação extraperitoneal, procedimento associado a certo grau de dificuldade técnica, o cirurgião preocupado com a possibilidade de formação de hérnia interna deve proceder à sutura da borda de secção do mesentério à parede ântero-lateral do abdome tendo cuidado para não comprometer a irrigação arterial do estoma. Para a maturação da ileostomia, a derivação deve ser manipulada pela liberação dos clampes intestinais ou remoção dos grampos somente após o fechamento da incisão abdominal que, por sua vez, deve ser realizada com uso de material não utilizado na secção do intestino. Nesse tempo, o sangramento arterial na borda da ileostomia representa sinal de adequada vascularização. Com emprego de duas pinças tipo Babcock, é possível proceder à eversão do estoma. A extensão do segmento evertido não deve ser inferior a 3 cm. Para a preservação da eversão, os pontos aplicados para a maturação (de fio absorvível sintético ou biológico 4-0) devem compreender a totalidade da parede intestinal, incluir a camada seromuscular do íleo ao nível da pele e esta em nível subcuticular. Pontos ditos “cardeais” servem à orientação da maturação. Idealmente, os pontos devem ser amarrados somente após todos terem sido passados de forma a permitir adequada eversão do estoma sem desvio lateral. Imediata aplicação do dispositivo coletor é mandatória após o término da operação.

Figura 3

Figura 3

Bastões

Bastões

A ileostomia em alça (figura 3) realizada para a proteção de anastomose íleo-anal ou proximalmente a doença no intestino delgado deve distar destas aproximadamente 15 cm. Se realizada na presença do cólon direito, deve distar 10 a 15 cm da válvula íleo-cecal. No ápice da alça mais móvel selecionada, o mesentério é transpassado por sonda plástica número 14,16 ou 18 e o conjunto é exteriorizado através da incisão criada nos moldes já descritos. A ápice da alça deve se posicionar sem tensão a pelo menos 4 cm do nível da pele. Como a maturação será realizada após o fechamento da parede abdominal e o conjunto pode sofrer rotação inadvertida durante sua exteriorização, é importante identificar adequadamente a alça aferente e eferente da derivação através de, por exemplo, aplicação de ponto seromuscular. Um bastão de vidro ou de plástico deve ocupar o local da sonda plástica por pelo meno 10 dias de forma a manter o septo entre as bocas aferente e eferente elevado contribuindo para a eficácia da desfuncionalização. De forma a disponibilizar íleo para a eversão da boca proximal, a secção do intestino que deve compreender 80% da circunferência das alça deve ser realizada junto à superfície cutânea na alça eferente de forma que a maturação da boca aferente deve ser realizada com o maior grau de eversão que se possa obter. Em contrapartida, a boca eferente deve ser maturada junto à pele, sem eversão. Novamente, é útil aplicar todos os pontos antes de amarrá-los. A fixação do bastão à pele por emprego de ponto em cada lado da derivação é expediente útil no sentido de prevenir o escape do bastão. A maioria desses bastões dispõe de orifício em cada uma de suas extremidades para essa finalidade.

Na derivação em alça tecnicamente bem realizada, o escape do bastão não deve ser temido devido à possibilidade de afundamento da colostomia uma vez que essa complicação não acontece após a contrução de estomas sem tensão seguindo os princípios técnicos fundamentais. A manutenção do bastão presta-se ao adequado posicionamento no período pós-operatório imediato do septo entre as bocas aferente e eferente do estoma em alça, favorecendo assim o completo desvio do fluxo fecal. O emprego de bolsa coletora transparente também é útil ao diagnóstico precoce de complicações pós-operatórias dos estomas intestinais.

Ileostomias continentes

Nesses estomas, um reservatório capaz de armazenar temporariamente o conteúdo ileal e de ser esvaziado voluntariamente é construído a partir do íleo distal segundo diferentes opções técnicas12,13. A “bolsa” ileal geralmente possui capacidade de armazenamento entre 400 e 600ml e a continência é proporcionada por mecanismo tipo válvula unidirecional representado por uma instussuscepção cirúrgica do íleo distal, cujo esvaziamento ou drenagem é promovido por seu portador através de cateterização.

A principal indicação de ileostomia continente é a própria indicação de ileostomia terminal definitiva como nas situações de retocolite ulcerativa e polipose adenomatosa familiar onde há indicação de colectomia ou proctocolectomia total havendo no entanto contraindicações às operações restauradoras, quais sejam respectivamente, a anastomose ileorretal ou ileoanal com reservatório ileal. Suspeita de doença de Crohn ou incapacidade cognitiva ou física de esvaziar o reservatório representam contraindicações absolutas a essa operação.

A principal complicação pós-operatória verificada no seguimento tardio de doentes submetidos a ileostomias continentes é a perda da função de continência em função de disfunção no mecanismo de válvula. Nesses casos, requer-se revisão cirúrgica. Experiências iniciais com a ileostomia continente revelaram que esta complicação pode ocorrer em até 50% dos casos14 e identificaram a familiaridade técnica com a realização do procedimento como um dos principais fatores associados a bons resultados tardios. Como qualquer procedimento que objetiva a restauração da continência fecal, é certo que a ileostomia continente goza de significativa aceitação entre os doentes a ela submetidos principalmente quando se consideram doentes para os quais verificou-se insucesso da anastomose ileorretal ou ileoanal pregressas. No entanto, o elevado índice de perda da continência necessitando reoperação e a crescente possibilidade de oferecer aos doentes com retocolite e polipose adenomatosa as operações que preservam a evacuação transanal faz com que fique cada vez mais difícil adquirir a necessária familiaridade técnica com essa operação devendo os candidatos a ileostomia continente serem encaminhados preferencialmente aos centros médicos com significativa experiência adquirida com a realização desses procedimentos.

Colostomias

Na tabela 2, figuram as principais indicações de colostomias.

Tabela 2. Indicações de colostomias

COLOSTOMIAS TERMINAIS COLOSTOMIAS EM ALÇA
Após amputação abdominoperineal do reto Para proteção de anastomoses colo-anais ou colorretais
Após operação de Hartmann (sigmoidectomia ou retossigmoidectomia com colostomia terminal e sepultamento do coto retal). No tratamento inicial da obstrução do cólon esquerdo (“procedimento em três tempos”)
No tratamento da perfuração do reto extraperitoneal
No tratamento paliativo da neoplasia obstrutiva do cólon associada a carcinomatose peritoneal ou múltiplas metástases à distância
No tratamento dos processos infecciosos perineais graves

Colostomias em alça são construídas geralmente no transverso (próximo à flexura cólica direita) ou no sigmóide que representam os segmentos móveis do cólon. O local para sua construção depende do motivo que levou à necessidade de derivação fecal. Vale a pena ressaltar que há tendência estabelecida entre os cirurgiões em favorecer a construção de ileostomias em alça ao invés de colostomias em alça do transverso por um conjunto de motivos descritos a seguir. A consistência das fezes no cólon direito quando há derivação, ao contrário do que se poderia pensar, não é de fezes formadas, mas sim pastosas e, por vezes, muito próxima à do conteúdo líquido do íleo distal. Além disso, as transversostomias em alça evoluem com maior número de complicações tais como prolapso e hérnia paraestomal se comparadas às ileostomias. Por fim, as colostomias do transverso apresentam maior volume do que as ileostomias e, quando associadas a uma das complicações associadas , dificultam sobremaneira a aplicação do dispositivo coletor.

Analogamente, a realização de colostomia em alça empregada na abordagem inicial da obstrução do cólon esquerdo por tumor ou doença diverticular, mesmo quando observada perfuração, representa cada vez mais conduta realizada com timidez sendo hoje favorecida principalmente a ressecção primária do segmento cólico doente na situação de urgência, salvo nas raras ocasiões de péssima condição clínica ou anestésica que impeça essa conduta. A menor adoção pelos cirurgiões desse chamado “procedimento em três tempos” — 1. colostomia em alça; 2. ressecção do segmento doente, e 3. fechamento da colostomia — resulta da significativa morbidade cumulativa associada a três operações o que ocasionava, por vezes, a impossibilidade ou falta de oportunidade de oferecer ao doente o último tempo operatório, ou seja o reestabelecimento do trânsito.

Para a construção da colostomia em alça do transverso enquanto procedimento isolado, pratica-se incisão transversa de aproximadamente 6 cm no quadrante abdominal superior direito, a meio caminho entre a cicatriz umbilical e o umbigo. O músculo reto abdominal deve ter suas lâminas aponeuróticas incisadas e o ventre muscular divulsionado da forma já detalhada anteriormente. O cólon transverso proximal é então identificado bem como a inserção do omento maior em sua borda contramesenterial que deve então ser liberada facilmente com o emprego do eletrocautério. Com bastante cautela, de forma a evitar a ocorrência de lesão vascular bem como perfuração intestinal, o mesocólon é transpassado imediatamente junto à borda mesenterial do cólon com a ajuda de sonda plástica n.o 14 ou 16, a fim de facilitar a exteriorização do cólon sem tensão através da incisão criada. Para a maturação do estoma, alguns cirurgiões empregam a incisão longitudinal no cólon na espessura da tênia antimesenterial, enquanto outros —entre os quais se incluem os autores— praticam a incisão transversa. Em que pese a incisão transversa leve a menor dano à vasculatura que irriga o cólon de forma circular e seja provavelmente de fechamento mais fácil, o cólon pode ser incisado conforme essas duas opções. A maturação do estoma segue a técnica já descrita através de sutura mucocutânea entretanto deve ser realizada seguindo dois princípios importantes: (1) maior área da incisão na pele deve ser reservada à anastomose da boca aferente ocasionando uma “estenose” intencional da boca eferente de forma a favorecer a exclusão eficiente do fluxo fecal e, possivelmente, menor ocorrência de prolapso da boca desfuncionalizada; (2) preferencialmente deve-se evitar a eversão da boca aferente ou funcionante do estoma. Prescindir da eversão da boca aferente possibilita a contrução de estoma menos volumoso e não prejudica a aplicação do dispositivo nem a exclusão total do fluxo fecal desde que o estoma seja exteriorizado sem tensão e o bastão permaneça suspendendo o septo entre as bocas por no mínimo 10 dias. Esse expediente é de especial importância uma vez que a transversostomia em alça é um estoma volumoso que não raramente impede o uso de roupas leves sem denunciá-lo levando por vezes a limitações do convívio social.

Para a construção da sigmoidostomia em alça, os mesmos princípios técnicos devem ser seguidos. A construção “às cegas” dessa derivação segue-se a incisão transversa de 5 cm na espessura do músculo reto abdominal na fossa ilíaca esquerda entre o umbigo e a espinha ilíaca ântero-superior esquerda. O cólon sigmóide deve ser identificado como o segmento intestinal de situação mais lateralizada na cavidade. Devem ser confirmadas a presença das tênias que o caracterizam como um segmento de intestino grosso, bem como a ausência de inserção do grande omento, o que afasta a possibilidade de ser o cólon transverso distal redundante. Por vezes, nas situações de mesocólon sigmóide curto, há que se incisar o peritônio na goteira parieto-cólica esquerda, de forma a possibilitar a moblização do cólon e sua exteriorização sem tensão. Isso pode ser realizado através de pequena ampliação na incisão ou, em última análise, por laparotomia mediana infraumbilical. O acesso vídeo-laparoscópico deve ser empregado preferencialmente nas situações em que não há indicação de laparotomia uma vez que permite a fácil mobilização do sigmóide nessas situações bem como possibilita a realização da derivação em local diferente do inicialmente planejado se condições locais desfavoráveis do sigmóide assim indicarem (carcinomatose peritoneal insuspeitada acomtetendo o peritônio visceral do sigmóide ou doença diverticular importante).

Figura 4

Figura 4

A colostomia terminal é mais freqüentemente uma derivação definitiva criada após uma grande operação abdominal. Por esse motivo, a sua construção, ao final da operação de amputação abdominoperineal do reto, poderia ser encarada como procedimento de menor importância, o que representa um grave equívoco por parte da equipe cirúrgica. Dessa forma, quando a operação não for conduzida por via laparoscópica e a não ser que se considere a possibilidade preservação esfinctérica, a incisão do estoma deve ser praticada no local demarcado no período pré-operatório antes da incisão de laparotomia. Para a sigmoidostomia terminal, incisão circular retirando disco de pele de aporximadamente 3cm de diâmetro deve ser realizada no local demarcado. Os demais tempos operatórios bem como a maturação devem ser conduzidos no sentido de se obter uma derivação bem vascularizada, sem tensão ou redundância do cólon intraperitoneal e, sobretudo, plana, através de sutura mucocutânea sem eversão (figura 4).

A obliteração do espaço criado entre a derivação e seu meso e a parede ântero-lateral do abdome no espaço parieto-cólico esquerdo com o objetivo de se evitar a ocorrência de hérnia interna deve ser realizada através de sutura contínua ou por pontos separados com especial cautela no sentido de se evitar lesão vascular no mesocólon sigmóide

Cecostomia

A cecostomia com sonda representa atualmente operação bastante incomum. É no entanto a operação mais freqüentemente empregada para a descompressão cirúrgica do intestino grosso na síndrome de Ogilvie15 (pseudo-obstrução ou obstrução funcional do cólon) após de falha da abordagem clínica e endoscópica ou nos locais onde a colonoscopia de urgência não está disponível.

A cecostomia pode ser realizada com anestesia local, bloqueio lombar ou mesmo após anestesia local. Através de incisão na fossa ilíaca direita tipo McBurney de aproximadamente 4 cm, o ceco é identificado, procede-se à apendicectomia (uma vez que o apêndice pode ter sua luz obstruída pelo tubo da cecostomia) e, através do óstio apendicular ou através de colotomia na parede anterior do ceco, posiciona-se sonda (dreno tipo Petzer ou sonda vesical tipo Foley calibrosa) no interior da luz do ceco (que é mantido no local após sutura em bolsa) e este é suturado pelo emprego de quatro pontos “cardeais” à parede abdominal. Após síntese da incisão e curativo cuidadoso, a sonda é conectada a sistema fechado tipo coletor de urina.

Após a resolução do quadro de distensão do intestino grosso e reestabelecimento do trânsito intestinal, a sonda pode ser retirada (não antes de três semanas) sendo então criada fístula colocutânea que evolui com fechamento espontâneo na ausência de obstrução real do cólon distal.

CUIDADOS PÓS-OPERATÓRIOS GERAIS

Os cuidados no período pós-operatório são em geral simples, principalmente nas situações em que não foi realizada laparotomia porque a dor e a duração do íleo pós-operatório são menores. Variam, no entanto, conforme a indicação de realização da derivação. É possível, em doentes selecionados, oferecer liquídos no pós-operatório imediato quando a operação tenha sido de curta duração e não necesitou de grande mobilização do intestino. É importante checar em mais de uma oportunidade a viabiliade do estoma no pós-operatório imediato bem como verificar se não houve retração ou afundamento, e ainda, certificar-se da correta posição do bastão nas derivações em alça. Geralmente, antibióticos não devem ser administrados por mais de 24h no período pós-operatório e a manutenção de líquidos intravenosos não deve ultrapassar a passagem de flatos. O emprego da sondagem nasogástrica não é necessário, à exceção das situações de obstrução intestinal. O emprego de antiperistálticos (loperamida e difenoxilato) no pós-operatório das ileostomias é assunto controverso e, via de regra, não há clara indicação para o seu uso. No entanto, para os doentes evoluindo no pós-operatório precoce com dificuldades no controle do estado de hidratação devido à presença de afecções associadas (cardiopatia e nefropatia, principalmente), seu emprego temporário pode ser de valor.

REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS

1. Michaelis Moderno Dicionário da Língua Portuguesa, 3.a edição, Melhoramentos, São Paulo, 1998.

2. SOUSA JR., A.H.S.; BOCCHINI, S.F.; HABR-GAMA, A. Ileostomias e colostomias . In: PINOTTI, H.W., ed. Tratado de Clínica Cirúrgica do Aparelho Digestivo, 1.a edição, Atheneu, São Paulo, 1994, p. 1156-61.

3. DEVLIN, H.B. Colostomy: past and present. Ann R Coll Surg Engl 1990; 72: 175-6.

4. CAMPOS, F.G.C.M.; HABR-GAMA, A.; SOUSA JR., A.H.S.; ARAUJO, S.E.A. Aspectos técnicos e vantagens da realização de estomias por vídeo-laparoscopia. Rev bras Colo-Procto 1998,18: 61-5.

5. WINSLET, M.C.; DROLC, Z.; ALLAN, A.; KEIGHLEY, M.R. Assessment of the defunction efficiency of the loop ileostomy. Dis Colon Rectum 1991; 34: 699-73.

6. FONTES, B.; FONTES, W.; UTIYAMA, E.M.; BIROLINI, D. The efficacy of loop colostomy for complete fecal diversion. Dis Colon Rectum 1988; 31:298-302.

7. HABR-GAMA, A.; KISS, D.R.; ARAUJO, S.E.A.; BRINGEL, R.W.A. Preparo intestinal para cirurgia colorretal eletiva: polietilenoglicol (PEG) x fosfato de sódio (FS) — resultados de estudo prospectivo randomizado. Rev bras Colo-Procto, 18: 85-9, 1998.

8. HABR-GAMA, A.; TEIXEIRA, M.G.; VASCONCELOS JR., H.R. Hérnias paracolostômicas. Rev bras Colo-Proct 1993; 13: 133-5.

9. BROOKE, B.N. The management of an ileostomy including its complications. Lancet 1952; ii: 102-4.

10. CHANDLER, J.G.; EVANS, B.P. Colostomy prolapse. Surgery 1978; 577-82.

11. HINES, J.R.; HARRIS, G.D. Colostomy and colostomy closure. Surg Clin North Am 1983; 57:1379-82.

12. LÁZARO DA SILVA, A. Ileostomia continente. Rev bras Colo-Proct 1991, 11:33-5.

13. FAZIO, V.W.; CHURCH, J.M. Complications and function of the continent ileostomy at hte Cleveland Clinic. World J Surg 1988, 12:148-54.

14. JARVINEN, H.J.; MAKITIE, A.; SIVULA, A. Long-term results of continent ileostomy. Int J Colorectal Dis 1986; 1:40-6.

15. VERNAVA, A.M. III; LONGO, W.E. Ogilvie’s syndrome (colonic pseudo-obstruction). In: MAZIER, W.P.; LEVIEN, D.H.; LUCHTEFELD, M.A.; SENAGORE, A.J. Surgery of the colon, rectum and anus, 1.a edição, Philadelphia, Saunders, p. 678-84, 1995.