Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso (Parte 2)

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso (Parte 2)

Complicações da colonoscopia terapêutica

Complicações das polipectomias

A colonoscopia com polipectomia representa uma ferramenta tão poderosa do arsenal terapêutico, capaz de prevenir morbidade e mortalidade por câncer colorretal, que é virtualmente conhecida por médicos de todas as especialidades. As principais complicações das polipectomias ou mucosectomias trans-colonoscópicas são o sangramento, a perfuração e a síndrome pós-polipectomia. A incidência dessas complicações certamente depende de características relacionadas às próprias lesões elevadas tais como tamanho, tipo (séssil ou pediculada) e localização. No entanto, a experiência do colonoscopista deve representar o fator de risco mais importante uma vez que essas complicações ocorrem mais freqüentemente durante a fase de treinamento ou precocemente na vida profissional.

O sangramento representa a complicação mais freqüente. Sua incidência está estimada em até 3,4%56 das polipectomias. Em revisão realizada por Habr-Gama e Waye39, após análise de 34.385 polipectomias, a incidência de sangramento foi de 1,4%.

O sangramento pode ocorrer mais freqüentemente durante o exame no momento da polipectomia, não raramente dentro de dias (habitualmente entre 2 e 15 dias após o procedimento) e, anedoticamente, semanas após o exame. A causa do sangramento imediato é a transecção da lesão ou de seu pedículo antes de adequada oclusão vacular causada pela coagulação do tecido por diatermia. Por esse motivo, técnica adequada e criteriosa seleção dos pólipos adequados à excisão endoscópica representam, como veremos, medidas eficazes de prevenção das hemorragias que ocorrem durante as polipectomias. Atribui-se à queda da escara resultante da queimadura elétrica que sela o vaso situado na base ou pedículo da lesão ressecada o mecanismo pelo qual o sangramento tardio ocorra. Como resultado, a prevenção do sangramento tardio é de difícil realização. Por sorte, este é mais freqüentemente auto-limitado.

Além, como já comentamos, da experiência individual do colonoscopista, entre os fatores de risco conhecidos para o sangramento após polipectomias, ressaltamos o tamanho do pólipo ou espessura de seu pedículo (pólipos maiores de 2 cm apresentam risco elevado de sangramento57,94,97 e o emprego de terapia anticoagulante. Como resultado, entre os cuidados a serem tomados pelo colonoscopista ao se preparar para a polipectomia, ressaltamos:

  • interrupção do uso de aspirina 7 dias antes do procedimento e outros antiinflamatórios não-esteroidais 48 h antes;
  • substituição de anticoagulante oral (dicumarínico) por terapia parenteral com heparina de baixo peso molecular na semana do procedimento. O procedimento deve ser realizado quando da normalização da atividade de protrombina e o anticoagulante oral pode ser reiniciado no dia seguinte à polipectomia. A heparina só deve ser suspensa após a redução da atividade de protrombina a níveis desejados (I.N.R. alargado para 2,0 ou 2,5);
  • dispor de injetor e solução de adrenalina 1:10.000 para a injeção de pedículos calibrosos antes da excisão do pólipo ou mesmo para o tratamento dos sangramentos pós-polipectomia;
  • testar o funcionamento do eletrocautério antes do procedimento;
  • para os pacientes com marca-passo implantado, recomenda-se utilizar o eletrocautério bipolar. Se não disponível, faz-se necessário posicionar a placa sob a panturrilha (distante do marca-passo);
  • dispor de assistente experiente no manejo da alça de polipectomia;
  • emprego da polipectomia com hot biopsy forceps para a remoção de pólipos diminutos (de até 5 mm) e, preferencialmente localizados no cólon esquerdo99;
  • emprego da polipectomia a frio preferencialmente para os pólipos diminutos (até 5 mm) ou com no máximo 1 cm de tamanho;
  • “laçar” o pólipo próximo à sua cabeça de forma que o sangramento pode ser mais facilmente controlado pelo simples relaçamento do pedículo sangrante;
  • empregar a corrente de coagulação em oposição à corrente de corte puro ou mista (modo blend);
  • considerar a possibilidade de injetar pedículos mais grossos com solução de adrenalina 1:10.000 antes da polipectomia empregando agulhas de escleroterapia ou injetores para mucosectomia;
  • inspecionar o sítio da polipectomia por pelo menos alguns segundos após a separação do pólipo de sua base ou pedículo;
  • nos pólipos de tamanho superior a 2 cm, empregar a técnica de ressecção por fatiamento (piecemeal resection);

No caso de sangramento relacionado à excisão de pólipos pediculados, relaçar o pedículo mantendo a alça fechada em torno dele por pelo menos cinco minutos representa a conduta inicial mais simples e eficaz. Em caso de insucesso, a aspersão de adrenalina 1:10.000 ou a injeção dessa mesma solução no pedículo sangrante podem ser tentados. A maioria dos sangramentos que sucedem polipectomias tecnicamente bem realizadas cessa à pura observação do colonoscopista ou responde ao relaçamento simples do pedículo. Para a hemostasia após excisão de lesões sésseis, a aspersão da solução de adrenalina através de um catéter representa a opção de preferência da maioria dos colonoscopistas. O emprego do heater probe, da eletrocoagulação bipolar, clipes hemostáticos, plasma de argônio ou mesmo a aplicação de ligaduras elásticas foram descritos por diferentes autores e mostraram-se eficazes em algumas situações.

A perfuração como complicação das polipectomias transcolonoscópicas ocorre entre 0,04 e 2,1% dos casos39. Os principais mecanismos responsáveis pela perfuração do cólon associada a polipectomia são:

  • visualização inadequada da extremidade da alça de polipectomia levando-a involuntariamente contra a parede intestinal em casos de ressecção de lesões de difícil localização (como na transição retossigmóide e nas proximidades do ângulo esplênico);
  • aplicação inadequada da alça de polipectomia levando, quando do seu fechamento, à inclusão de todas as camadas do cólon e lesão transmural quando do acionamento do eletrocautério;
  • realização de manobras intempestivas nas situações de aprisionamento da alça levando a tensão exagerada sobre a parede colônica já enfraquecida pelo calor da diatermia;
  • emprego de corrente de corte excessiva resultante ou não de defeito na unidade eletrocirúrgica ou secundária ao acionamento inadvertido do eletrocautério prolongadamente contra a parede intestinal;
  • transmissão da corrente elétrica a partir da cabeça de pólipo pediculado em contato prolongado com a parede intestinal durante a diatermia do pedículo.

Assim como o sangramento, a perfuração do cólon após polipectomia está relacionada à experiência do colonoscopista. Lesões grandes e sésseis (maiores do que 2 cm), localizadas no ceco ou cólon direito (de menor espessura de parede) e ocorrendo na vizinhança de outras enfermidades intestinais tais como colite ou doença diverticular carregam maior risco de perfuração de forma que nessas situações o colonoscopista deve lançar mão, mais do que nunca, de recursos que podem diminuir a chance de sua ocorrência os quais citamos abaixo:

  • optar pela realização da polipectomia apenas sob ótimas condições de preparo intestinal e na vigência de imediata disponibilidade de recursos diagnósticos (radiologia e laboratório) e hospitalares. Se o exame não está sendo realizado em ambiente hospitalar, assegurar-se da existência de transporte eficiente (maca, ambulância, monitorização e equipe de enfermagem) e prontamente disponível;
  • empregar a técnica de ressecção por hot biopsy preferencialmente para as lesões localizadas no transverso ou cólon esquerdo;
  • empregar a técnica de polipectomia a frio para lesões de mesmas características localizadas à direita;
  • ajustar intensidade e tipo de corrente (de coagulação) antes de laçar o pólipo;
  • atentar para o ritmo de insuflação durante a realização de polipectomia difícil;
  • identificar sob visão direta os movimentos da alça de polipectomia e empregar as mini-alças para as lesões menores do que 1,0 cm;
  • favorecer o uso das técnicas de mucosectomia ou polipectomia assistida por colchão salino (strip biopsy) para a excisão de lesões sésseis não-diminutas e/ou localizadas no cólon direito;
  • considerar as lesões que se estendem no sentido longitudinal por duas pregas mucosas consecutivas ou aquelas onde a injeção submucosa não resultou em elevação completa da lesão (non-lifting sign) como inadequadas à ressecção endoscópica e melhor tratáveis por colectomia.

A maioria das perfurações que ocorrem após colonoscopia diagnóstica, uma vez que resultam de trauma mecânico são, se comparadas às que se seguem à colonoscopia terapêutica (resultantes de trauma elétrico), de maior tamanho resultando mais comumente em pneumoperitônio significativo e maior contaminação da cavidade. O diagnóstico de perfuração deve ser suspeitado ainda durante o exame nas situações de dor abdominal aumentada e distensão abdominal associados a dificuldade de manter o cólon insuflado ou quando da fugaz visibilização de órgãos intraperitoneais. A suspeita deve ser sempre confirmada pela constatação de pneumoperitônio à radiografia simples do abdome em pé ou na posição de decúbito lateral esquerdo ou ainda, de pneumo-retroperitônio, caracterizado por acentuação da linha do músculo psoas e de órgãos retroperitoneais (rins), resultante da perfuração do cólon ou reto em segmento extraperitoneal. Para os doentes sintomáticos e para os casos de grande pneumoperitônio, o tratamento cirúrgico imediato, via de regra, é a opção de escolha podendo ser realizado preferencialmente por acesso vídeo-laparoscópico92. Sutura primária do local da perfuração e drenagem devem ser realizados nas situações de mínima ou pouca contaminação da cavidade e as derivações devem ser associadas nos casos com maior contaminação. A colectomia pode ser uma opção nos doentes em bom estado geral (como geralmente aconetece nos doentes com perfuração após colonoscopia) e com afecção colônica associada. Para os doentes onde a perfuração está associada a doença diverticular, neoplasia ou colite, a ressecção deve ser favorecida. Para os doentes assintomáticos e com mínimo pneumoperitônio identificado, o tratamento conservador através de jejum e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro deve ser primariamente instituído. O sucesso da abordagem seletiva resulta provavelmente da boa qualidade do preparo intestinal54 mas sobretudo está condicionado a exame físico abdominal e avaliação laboratorial freqüentes com objetivo de detectar a progressão de peritonite generalizada.

A síndrome de coagulação pós-polipectomia é caracterizada por dor abdominal com sinais de irritação peritoneal e sinais de toxemia (febre baixa, leucocitose e taquicardia) observados na ausência de pneumoperitônio. Segundo Waye95, o quadro é secundário a queimadura elétrica transmural na parede do cólon devido à excessiva aplicação de corrente elétrica na base da lesão durante a polipectomia. Geralmente esses pacientes evoluem com acentuada melhora algumas horas após a introdução de jejum, reposição hidroeletrolítica parenteral e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro.

Complicações do tratamento endoscópico do câncer colorretal

A obstrução intestinal como apresentação do câncer colorretal está associada a estágio avançado de tumores mais freqüentemente localizados no cólon esquerdo ou no reto. Enquanto representam tumores avançados o tratamento radical é eminentemente cirúrgico. A possibilidade de empregar técnicas alternativas assistidas pela colonoscopia objetiva o alívio da obstrução do cólon e eliminação do risco de perfuração em pacientes sem opção cirúrgica radical por motivo de estadiamento avançado (metástases à distância), recidiva inoperável ou más condições clínicas. A premissa é extremamente atraente pois o sucesso dessa proposta resultaria em alta qualidade da paliação na medida em que o tratamento prescindiria de derivação intestinal.

Existe experiência significativa com o uso da ablação tumoral por laser (mais comumente Nd:YAG) revelando sucesso na obtenção e manutenção da perviedade de lesões avançadas colorretais. Na experiência de sete centros europeus no tratamento de 60 pacientes com obstrução por neoplasia relatada por Mathus-Vieglen et al.58, houve resposta em 80% dos casos e mortalidade de 3,3% diretamente relacionada ao tratamento (um caso de perfuração e outro de sangramento). Schulze e Lyng84 avaliaram a resposta ao tratamento com Nd:YAG laser de 74 doentes portadores de câncer colorretal com doença disseminada em sua maioria. Setenta e quatro por cento dos doentes esperimentaram alívio sintomático e seis complicações ocorreram (5 casos de perfuração e um sangramento). Não houve mortalidade associada a essa série. Como vantagens associadas ao método, ressaltam-se a possibilidade de múltiplas sessões (ao contrário da radioterapia) e de realizar o procedimento sem anestesia. Perfuração representa a mais freqüente complicação associada precocemente ao método e a estenose pode ocorrer tardiamente levando à necessidade de derivação. A ablação com laser47,24 pode ser empregada no pré-operatório de neoplasias em doentes subocluídos com objetivo de permitir a realização de preparo intestinal completo e cirurgia em tempo único. Na série relatada por Kiefhaber et al. 24, dois casos de perfuração foram tratados sem mortalidade. O custo do tratamento com laser é reconhecidamente elevado apesar de sua avaliação freqüentememte não ser encontrada nos estudos comentados. Vale lembrar a adequada seleção dos pacientes empreeendida nesses estudos. Uma vez que a sobrevida média dos doentes variou entre seis e sete meses após o tratamento, é possível que para doentes com maior estimativa de sobrevida, a ablação endoscópica com laser possa não representar uma alternativa atraente face ao risco tardio de estenose.

A terapia fotodinâmica (TFD) representa uma modalidade de tratamento onde a necrose tecidual limitada é produzida por interação entre um agente fotossensibilizante dirigido contra um tecido-alvo e luz de um comprimento de onda definido42. Após injeção intravenosa, os agentes fotossensibilizantes são seletivamente captados por células neoplásicas. Com a exposição ao laser de determinado comprimento de onda e na presença de oxigênio, os compostos são excitados e produzem dano tecidual seletivo. No entanto, sabe-se que o comprimento de onda necessário à excitação dos derivados das porfirinas empregados tem pouca penetração tecidual. Como resultado, o efeito de dano celular não excede profundidade de 2 ou 3 mm. Outro problema associado aos derivados de porfirinas é a fotossensibilização cutânea capaz de induzir a formação de graves queimaduras resultantes de exposição solar. Regula et al.73 recentemente descreveram o emprego de TFD com emprego do ácido 5-amino-levulínico como agente fotossensibilizante em alguns pacientes, dois deles com câncer colorretal. Esse composto foi rapidamente eliminado, de boa afinidade com a camada mucosa abrindo caminho para o emprego da TFD no arsenal terapêutico do câncer colorretal.

Dado que repetidas sessões de terapia endoscópica com laser são habitualmente necessárias de modo a se obter um efetivo alívio da obstrução do cólon por tumor, a possibilidade de empregar endopróteses (stents) metálicas auto-expansíveis sob controle radiológico levando a alívio da obstrução através de uma única sessão representa alternativa atraente. Rey et al.75 descreveram sua experiência com 12 pacientes portadores de carcinoma de localização no retossigmóide. Não houve complicações imediatas decorrentes da colocação da prótese. A migração ocorreu em três pacientes quando foi necessária retirada da prótese. Saida et al.79 avaliaram os resultados da colocação endoscópica de próteses metálicas em 15 pacientes como medida adjuvante ao preparo intestinal no pré-operatório de doentes com câncer colorretal obstrutivo. Houve dois casos de perfuração e um de migração. Nos restantes 12 casos, o preparo foi avaliado como adequado no intra-operatório. Arnell et al.5 avaliaram seus resultados relativos à colocação de endopróteses em sete pacientes portadores de obstrução do cólon por neoplasia colorretal ou ginecológica. Não houve morbimortalidade associada ao procedimento. No entanto, dois pacientes evoluíram para óbito hospitalar por doença metastática e em um paciente, a obstrução era multifocal levando à construção de estoma. Complicações associadas ao uso de endopróteses incluem, além da migração e perfuração, dor associada à instalação da endoprótese no reto abaixo da linha pectínea e crescimento tumoral sob e sobre a prótese. Não se sabe quanto da morbidade associada ao emprego de endopróteses auto-expansíveis, especialmente a perfuração do cólon, pode resultar de sua constuição rígida. Dessa feita, a avaliação da aplicação de próteses confeccionadas com material deformável na forma de malhas representa um alternativa que necessita de avaliação dedicada71.

Tabela 13.1. Drogas comumente utilizadas na sedação consciente. Doses usuais em adultos e complicações mais freqüentes

DROGA DOSE EFEITOS COLATERAIS E REVERSÃO FARMACOLÓGICA
Diazepam 5 – 10 mg (diluir para 10ml com água destilada. Injetar 5ml em tempo superior a 1 minuto. Reduzir a dose em 30% acima dos 60 anos Flebite e dor local (injeção em veias pouco calibrosas). Depressão respiratória e hipóxia. Parada respiratória. Administrar Flumazenil (ampolas de 5 ml, 0,1 mg/ml) na dose de 0,2 mg. Repetir após 45 min e 60 segundos até 1,0 mg.
Midazolam 0,5 – 2,0 mg. Injetar em tempo superior a 2 minutos. Dose usual máxima de 5,0 mg para sedação consciente.Reduzir a dose em 30% acima dos 60 anos Idem Diazepam. Pacientes idosos mais sensíveis à depressão respiratória
Meperidina 50 – 100 mg ao longo de 2 ou 3 minutos Depressão respiratória e hipóxia. Emese acentuada. Contraindicada em associação com inibidores da monoaminoxidase. Administrar Naloxona (ampolas de 1ml com 0,4 mg) na dose de 0,4 mg. Repetir a cada 20-60 segundos.
Associação Benzodiaze- pínico e Meperidina Administrar meperidina antes na dose de 25mg. Reduza a dose do diazepam em 50% e do midazolam em até 70%. Depressão respiratória e hipóxia. Administre Naloxona antes.

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