Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso (Parte 1)

Complicações da Endoscopia do Intestino Grosso

O sangramento intra-abdominal após exame colonoscópico é muito raro, ainda que provavelmente subestimado devido ao possivelmente grande número de casos que evoluem insuspeitados mas que no entanto já foram confirmados por laparotomia1.

Sergio Eduardo Alonso Araujo

INTRODUÇÃO

A endoscopia do intestino grosso tornou-se ferramenta tão importante do arsenal diagnóstico e terapêutico em Coloproctologia que é virtualmente impossível imaginar como poderiam ser adequadamente conduzidos os pacientes com afecções colorretais sem a disponibilidade da retossigmoidoscopia ou da colonoscopia.

Devido à atual disponibilidade do exame colonoscópico em virtualmente todos os grandes centros médicos, não é incomum que pacientes sejam encaminhados para se submeter a esse exame sem avaliação proctológica inicial adequada. O exame proctológico inclui a inspeção, palpação, toque digital, anuscopia e a retossigmoidoscopia mas faz-se necessário lembrar que o toque digital isolado representa parte indissociável do exame físico completo.

Ao contrário do que se possa imaginar, uma crescente quantidade de pacientes procura consultórios especializados com interesse na prevenção do câncer colorretal o que vem resultando em benvinda desmistificação do exame proctológico e da retossigmoidoscopia.

Como consequência do número crescente de especialistas na técnica de colonoscopia bem como do aperfeiçoamento dos aparelhos (especialmente após a introdução das técnicas de vídeo e informática), esta firmou-se como método seguro e eficaz, de fácil realização e associado a baixíssima morbidade. Isto posto, frente ao grande número de procedimentos endoscópicos do intestino grosso que vêm sendo realizados, duas contrapartidas recentemente se impuseram:

  • preocupação com elevados custos do atendimento médico que esses exames podem ocasionar, mas sobretudo quando resultantes de indicação inadequada; e
  • maior risco de complicações associadas.

Ao contrário da primeira situação, cuja solução exige esforços concentrados das lideranças de especialidades, a redução da morbidade associada a esses procedimentos é fruto de atenta prevenção e diagnóstico precoce que estão freqüentemente associados a um colonoscopista permanentemente alerta e com alto índice de suspeita. Para ambas as posturas, que representam os objetivos centrais desse livro, é necessário conhecer as complicações mais freqüentemente associadas a essas formidáveis técnicas o que passaremos a seguir.

COMPLICAÇÕES DA RETOSSIGMOIDOSCOPIA

A retossigmoidoscopia consiste na visualização direta da superfície mucosa do reto e do cólon sigmóide em extensão variável conforme o equipamento utilizado e conforme variáveis dependentes do examinador (prática) e do paciente (configuração anatômica da transição retossigmóide e do cólon sigmóide). Para a sua realização empregam-se os retossigmódiscópios rígido ou flexível.

Apesar do grande conforto que os aparelhos flexíveis proporcionam ao paciente e ao examinador tais como a disponibildade de documentação da imagem em vídeo ou fotografia bem como a possibildade de examinar o cólon esquerdo até o ângulo esplênico, a retossigmoidoscopia rígida é mais freqüentemente empregada em nosso meio devido ao seu mais fácil manuseio pelos examinadores não afeitos às técnicas de fibroendoscopia, custo do equipamento significativamente inferior e também devido à dificuldade associada à desinfecção do endoscópio flexível em clínicas ou consultórios com alta rotatividade de pacientes. Além disso, lesões retais podem ter sua distância da borda anal bem como sua localização na circunferência retal mais adequadamente determinadas pelos retoscópios rígidos.

As principais indicações da retossigmoidoscopia incluem a avaliação inicial do sangramento anal bem como de quaisquer sintomas anorretais (puxo, tenesmo, prurido, diarréia e eliminação de muco, mudança de hábito intestinal), rastreamento do câncer colorretal em doentes sem risco aumentado, rastreamento da polipose adenomatosa familiar, avaliação de anastomoses colorretais ainda no período trans-operatório ou no seguimento de doentes operados13 e confirmação diagnóstica da esquistossomose intestinal por meio da biópsia retal. É sempre desejável realizar previamente a anuscopia (e nunca posteriormente pois a insuflação do ar necessária à retoscopia pode levar a acidentes desagradáveis) uma vez que a retossigmoidoscopia não se presta à avaliação do canal anal. Deve ser evitada em pacientes com suspeita de peritonite ou diverticulite aguda mas pode ser realizada em pacientes com suspeita de perfuração retal por trauma penetrante ou suspeita de deiscência de anastomose como parte integrante de procedimento terapêutico. A indicação do exame colonoscópico também representa contraindicação à realização da retossigmodoscopia. Condições anais dolorosas tais como a trombose hemorroidária, a fissura anal, o abscesso anorretal, estenose anal e o pós-operatório recente de operação orifical representam contraindicação à realização do exame e o emprego da sedação por narcose ou intravenosa deve ser realizado.

Não restam dúvidas de que esse exame pode ser realizado na ausência de preparo intestinal principalmente se o paciente tiver experimentado evacuação recente. No entanto, a realização de um ou mais enemas evacuatórios no intervalo de uma hora antes do exame permite maior conforto ao examinador e maior sensibilidade no diagnóstico de pólipos, divertículos ou alterações discretas da mucosa colorretal.

As principais complicações da retossigmoidoscopia rígida são a dor, a perfuração intestinal e a bacteremia.

Ainda que maior comprimento de inserção dos aparelhos rígidos seja verificado em pacientes anestesiados, a anestesia não é necessária à adequada realização desse exame. Em contrapartida, vale lembrar que o objetivo do procedimento é examinar a porção final do intestino grosso sem machucar o paciente e, portanto, apesar do comprimento habitual de 25 cm desses equipamentos, inserção média entre 17 e 20 cm é mais comumente observada20,101. A dor é a principal complicação desse exame ao mesmo tempo que representa valioso alerta para eventual má técnica. Resulta mais freqüentemente da progressão do aparelho contra a parede intestinal, excessiva insuflação de ar ou significativa mudança de direção do aparelho objetivando negociar curvatura acentuada, geralmente localizada na transição retossigmoideana. Todas essas manobras levam à distensão do mesocólon o que leva à dor. A dor pode, no entanto, ser originada no canal anal. A generosa lubrificação do ânus com geléia de lidocaína através do toque digital bem como do aparelho antes da inserção representa importante cuidado. Tão importante quanto a estrita aderência aos princípios técnicos é a anaestesia dita “verbal”. Nesta, todos os passos devem ser cuidadosamente antecipados ao paciente incluindo a posição em que será examinado, a duração do exame, o momento em que ele poderá sentir alguma cólica bem como avisá-lo antes de realizar qualquer procedimento como a biópsia. A retossigmoidoscopia é de central importância na condução de alguns casos onde a avaliação retal freqüente ou anual é mandatória. Entre esses, destacam-se: adolescentes com antecedente familiar de polipose adenomatosa, pacientes com polipose ou retocolite ulcerativa submetidos a operações de preservação do reto por anastomose íleo-retal e os pacientes submetidos a excisão local ou quimioirradiação como tratamento curativo do adenocarcinoma do reto inferior. Para esses pacientes, o exame retal adequado e de repetição pode significar a diferença entre a vida e a morte ou entre a preservação da evacuação transanal e a derivação definitiva. Nessas circunstâncias, a realização de um exame indolor e pouco desconfortável é um bom começo a fim de aumentar a adesão desses pacientes ao seguimento proposto.

Complicações associadas com a retossigmoidoscopia rígida são raras e a ocorrência de perfuração está estimada entre 0,005 e 0,01% dos exames82. Gilbertsen publicou cinco casos após 103.000 exames34. A progressão do aparelho exclusivamente sob visão direta deve representar medida suficiente para prevenir essa complicação. No que se refere às biópsias, estas devem ser obtidas preferencialmente no reto médio ou inferior (extraperitoneal) e na parede posterior uma vez que eventual sangramento pode ser controlado com tamponamento contra o sacro por gaze embebida em solução de adrenalina 1:1.000. Para os pacientes com suspeita de esquistossome, a presença de hipertensão portal pode acarretar o aparecimento de volumosas varizes retais cujo rompimento acidental por biópsia pode levar a significativo sangramento e de difícil controle em condições ambulatoriais. Coagulograma não deve ser dispensado para esse grupo de pacientes antes da realização do procedimento.

A bacteremia transitória pode ocorrer em até 9,6% dos pacientes submetidos a retossigmoidoscopia52 . Embora a ocorrência de endocardite infecciosa seja complicação rara após a retossigmoidoscopia, antibioticoprofilaxia deve ser realizada conforme recomendado (consultar Endocardite Infecciosa adiante nesse mesmo Capítulo).

O achado de pólipos à retossigmodiscopia representa evento relativamente freqüente sobretudo para a população acima dos 50 anos de idade. A possibilidade de remoção de pólipos localizados no sigmóide distal ou no reto por meio da retossigmoidoscopia rígida mostrou-se possível face ao desenvolvimento de alguns tipos de fórceps e alças de polipectomia que podem ser utilizados através dos aparelhos rígidos. O procedimento é, sem dúvida, de fácil execução, no entanto, três assertivas devem ser observadas no sentido de não se remover qualquer pólipo encontrado durante a retossigmodiscopia e postergar sua exérese para ser realizada durante exame colonoscópico:

  • pólipos sincrônicos são freqüentemente encontrados durante a colonoscopia total. Autores empregando exame colonoscópico para o rastreamento do câncer colorretal em pacientes sem risco aumentado demonstraram uma prevalência de pólipos encontrados à colonoscopia maior do que o dobro da verificada após a sigmodoscopia flexível76;
  • o emprego do eletrocautério deve ser evitado durante a retossigmoidoscopia. A falta de preparo intestinal completo pode contribuir para risco aumentado de explosão durante a polipectomia que é uma complicação potencialmente fatal9;
  • A ocorrência de perfuração como complicação da polipectomia, devido à ausência de preparo intestinal completo, pode levar a maior contaminação da cavidade e acarretar maior morbidade do tratamento cirúrgico levando o cirurgião a optar por derivação ao invés de simples rafia.

A retossigmoidoscopia representa procedimento seguro e eficaz. A simplicidade e o baixo custo associados ao seu emprego em nosso meio, se comparada à sigmodiscopia flexível, representam as razões centrais que levaram à sua manutenção como principal meio de avaliação do cólon e do sigmóide distal.

COMPLICAÇÕES DA COLONOSCOPIA

Como se notará, todos os documentos produzidos sobre complicações do exame colonoscópico são resultado de compilação de experiências retrospectivas e relatos de casos e, dessa forma, a freqüência das complicações bem como a caracterização exata da situação clínica em que ocorreram devem ser cuidadosamente consideradas pelo leitor.

As principais complicações do exame colonoscópico estão associadas:

  • às técnicas empregadas para a limpeza e desinfecção dos aparelhos;
  • ao preparo intestinal;
  • à sedação;
  • à intubação do cólon propriamente dita (colonoscopia diagnóstica);
  • aos procedimentos terapêuticos.

Complicações da desinfecção

Descrita pioneiramente por Qizilbah et al.69, a colite após exame colonoscópico também conhecida como colite induzida por glutaraldeído representa uma condição aguda auto-limitada caracterizada por tenesmo e diarréia sanguinolenta que ocorre dentro das 48 horas que se sucedem à colonoscopia ou retossigmoidoscopia flexível não-complicadas10,14.

A desinfecção de alto nível promovida pela imersão do endoscópio na solução de glutaraldeído a 2% é o método mais comumente utilizado para desinfecção em endoscopia digestiva. As principais causas de colite por glutaraldeído e que merecem a diária atenção do colonoscopista e da enfermeira responsáveis pelo serviço de colonoscopia são:

enxágüe inadequado do equipamento após a imersão no desinfetante;

presença de fissuras no tubo endoscópico levando à infiltração do endoscópio e persistência da solução mesmo após enxágüe aparentemente adequado.

Na colite por glutaraldeído, pacientes desenvolvem tipicamente quadro de dor abdominal, tenesmo e evacuações de fezes líquidas (diarréia) com início após o exame. Náuseas, vômitos, febre e eliminação de muco podem acompanhar o quadro. O exame histológico de biópsias endoscópicas revela alterações inflamatórias similares às presentes na colite isquêmica98. A aerossolização do glutaraldeído presente no aparelho -como resultado de enxágüe insuficiente da superfície externa do endoscópio, dos canais ou da conexão plástica entre a garrafa e o tubo de inserção- produzida pela insuflação de ar durante o exame faz com que o irritante atinja a mucosa colônica e é apontada como a causa da colite após colonoscopia.

Na medida em que a colite induzida por glutaraldeído certamente representa uma condição de prevalência subestimada face ao grande número de exames endoscópicos realizados diariamente nos dias atuais e à possibilidade de manifestação oligossintomática, torna-se necessária a disseminação de medidas profiláticas e instituição de tratamento adequado tão logo o diagnóstico seja suspeitado.

No que se refere à profilaxia, o cuidadoso enxágüe do aparelho (externamente e por meio da irrigação dos canais com água filtrada ou potável) bem como de todos os acessórios que tenham sido imersos em glutaraldeído seguido da realização periódica do teste de infiltração do endoscópio conforme recomendado pelo fabricante devem merecer a atenção do profissional envolvido com a limpeza e desinfecção do aparelho. Revisão das rotinas de desinfecção e enxágüe deve ser realizada quando houver suspeita ou confirmação de casos de colite por glutaraldeído a fim de evitar que novos casos apareçam.

A ocorrência dos sintomas de colite conforme supracitado de ocorrência precoce após o exame colonoscópico deve levar à suspeita de colite induzida por glutaraldeído. A vantagem da repetição do exame colonoscópico com objetivo de confirmar a suspeita clínica através dos achados endoscópicos e de biópsia não está determinada na literatura e deve ser objeto de julgamento pelo colonoscopista. Nos casos onde há dor abdominal importante com sinais clínicos e laboratoriais (leucocitose superior a 15.000) de toxemia, o exame colonoscópico completo apresenta risco aumentado de perfuração, podendo o colonoscopista optar por retossigmoidoscopia cuidadosa para avaliar o grau de inflamação da mucosa e reservar à tomografia computadorizada102 a avaliação da extensão da colite. Coprocultura deve ser rotineiramente obtida com objetivo de afastar etiologia infecciosa.

Em que pese se tratar de doença cuja evolução é auto-limitada, o tratamento com antiinflamatórios não-específicos (sulfasalazina ou mesalazina e corticoterapia endovenosa) e antibióticos de largo espectro por via parenteral deve ser introduzido nos casos onde há repercussão sistêmica sendo capaz de produzir efetiva regressão da doença. A realização do exame endoscópico após a normalidade clínica pode comprová-la.

A transmissão de infecções através do exame colonoscópico representa evento relativamente raro principalmente quando observadas adequadamente as rotinas de limpeza e desinfecção dos colonoscópios. Infecções que podem ser transmitidas tendo como fonte de infecção sangue e resíduos fecais provenientes de pacientes examinados incluem as hepatites virais e as infecções intestinais por Salmonella sp. A colonização dos equipamentos por Pseudomonas sp e Clostridium difficile também podem resultar em infecção cruzada. As principais fontes de infecção incluem os canais de biópsia/aspiração ou irrigação/insuflação, válvulas e as pinças de biópsia e polipectomia, resultantes de limpeza e desinfecção inadequadas ou mesmo secagem insuficiente62. Entende-se que o processamento dos equipamentos considerados “críticos” ou seja, que entram em contato com líquidos e tecidos estéreis do paciente tais como fórceps de biópsia, injetores para mucosectomia e alças de polipectomia deva ser realizada por meio de esterilização por óxido de etileno após limpeza usual.

Complicações do preparo intestinal

A qualidade do exame colonoscópico é resultado também da qualidade do preparo intestinal. A realização da colonoscopia sem adequado preparo, além do maior tempo necessário para completar o exame, pode resultar em maior dor e menor sensibilidade no diagnóstico de alterações discretas da mucosa tais como ectasias vasculares, lesões planas, raros divertículos e pequenas lesões polipóides. A boa qualidade do preparo intestinal resulta em menor risco de explosão8 durante a realização de polipectomias ou fulgurações devido à menor concentração dos gases explosivos (metano e hidrogênio)70 resultante da menor população bacteriana e sua conseqüente fermentação a partir do manitol e de outros carboidratos da alimentação.

As principais complicações relacionadas ao preparo intestinal mecânico incluem:

  • desidratação,
  • distúrbios hidroeletrolíticos (hipocalemia mais freqüentemente);
  • descompensação cardiopulmonar resultante de hipervolemia;
  • lacerações retais (relacionadas ao uso de enemas);
  • náuseas, vômitos e distensão abdominal, e
  • colite.

Os métodos de preparo devem reunir capacidade de limpeza e aceitação pelo paciente. Na medida em que as soluções de preparo intestinal anterógrado há muito provaram-se eficazes, seguras e associadas a menor tempo de preparo quando comparadas aos métodos ditos “convencionais” -dieta e lavagens-, as primeiras se tornaram os agentes de preferência dos colonoscopistas.

As principais contraindicações à realização do preparo intestinal anterógrado e, portanto, à realização da colonoscopia eletiva merecem ser lembradas e são: suspeita ou diagnóstico de obstrução intestinal ou pilórica, acalásia grave do esfíncter esofágico inferior, suspeita ou diagnóstico de perfuração de víscera oca, colite aguda grave sem ou com megacólon tóxico, diverticulite aguda, desidratação e instabilidade hemodinâmica.

O emprego da solução hipertônica de manitol a 10%, método bastante difundido em nosso meio, está associado a adequada limpeza intestinal em mais de 90% dos casos38. Na medida em que seu efeito laxativo resulta de alta osmolaridade e conseqüente efeito osmótico levando ao seqüestro de líquido para o interior do intestino, a desidratação representa a principal complicação do seu emprego, o que deve resultar em atenção para o preparo intestinal com manitol em idosos acamados e incapazes de regular seu estado de hidratação após o exame bem como para indivíduos com insuficiência renal ou vascular cerebral. Com o intuito de diminuir a chance de desidratação bem como a incidência de emese e distensão, o emprego de volume reduzido (750 ml) conforme descrito por Alves et al. representa uma alternativa atraente e eficaz conforme resultados obtidos em mais de 4.000 exames2,63. A hipocalemia resulta de maior perda fecal de potássio secundária a aumento do fluxo de líquido no intestino. A critério clínico, para os pacientes idosos, desnutridos, com diagnóstico de comprometimento da função renal e cardiopatas em uso de digitálicos, o colonoscopista pode lançar mão de avaliação laboratorial dos níveis plasmáticos do sódio, potássio, do hematócrito e da função renal na avaliação de distúrbios hidroeletrolíticos e desidratação imediatamente após o término do preparo anterógrado.

Objetivando anular o risco de explosão durante a polipectomia endoscópica e diminuir a ocorrência de desidratação com hipocalemia associada, a introdução das soluções eletrolíticas e osmoticamente balanceadas despertou a atenção dos colonoscopistas desde o começo da década de 80. A solução eletrolítica com polietilenoglicol (PEG) -um poliálcool relativamente inerte no que se refere à sua absorção e degradação por bactérias intestinais-, foi desenvolvida com o objetivo de diminuir a ocorrência de distúrbios hídricos e eletrolíticos relacionados ao preparo com manitol21. Nos últimos dez anos, inúmeros estudos ocuparam-se de demonstrar a alta eficácia das soluções com PEG originais ou modificadas para menores quantidades de sódio ou fosfato ou ainda mais palatáveis, comercialmente disponíveis nos EUA22,29,59. Apesar das vantagens descritas, e do auxílio advindo do emprego da metoclopramida rotineiramente77, náuseas e vômitos, distensão e baixa tolerância são problemas verificados com o emprego das soluções com PEG e que resultam do grande volume necessário para a adequada limpeza intestinal. Como resultado, observa-se que uma significativa parcela dos pacientes não é capaz de terminar a ingestão resultando em aumento do tempo de preparo e custo do exame. São relatadas náuseas em até 28% dos casos22; vômitos podem ser observados em até 20%78 e distensão em até 50%22. Na medida em que a cooperação do paciente tem participação central na boa qualidade do preparo intestinal, o emprego da solução eletrolítica com PEG tem sua eficácia ainda potencialmente limitada para o preparo intestinal para colonoscopia em pacientes idosos, com déficit de cognição ou dificuldade de deglutição.

A solução oral de fosfato de sódio (Fleet® Phospho®-Soda, CB Fleet Company, Inc, Lynchburg, VA, EUA) é uma solução hipertônica cujo efeito catártico resulta, à semelhança da solução de manitol, de suas propriedades osmóticas. Hiperfosfatemia e hipocalcemia foram relatadas como complicações do preparo intestinal após enemas evacuatórios contendo fosfato de sódio40,72 e após a realização do preparo intestinal anterógrado91 com evolução para tetania resultante da hiperexcitabilidade das fibras musculares estriadas durante a hipocalcemia93. Embora um caso de óbito tenha sido associado a hipocalcemia resultante da administração de enema61, e após a oferta da solução anterógrada a paciente com íleo colônico27, o real significado clínico da hiperfosfatemia e hipofosfatemia nas situações de exame colonoscópico em pacientes hígidos e sem diagnóstico de insuficiência renal está por ser determinado43. A principal vantagem da solução de fosfato de sódio em relação ao PEG é o menor volume necessário à obtenção de preparo de qualidade similar, conforme pudemos constatar à semelhança de outros autores19,31,35, mediante a realização de estudo prospectivo, randomizado e com colonoscopista desconhecendo o tipo de preparo utilizado, se o manitol “expresso” ou a solução anterógrada de fosfato de sódio37. Outra complicação que se relatou associada ao preparo intestinal com fosfato de sódio é o aparecimento de colite ou proctossigmoidite com microulcerações. Como resultado, alguns autores propuseram evitar o preparo intestinal com solução oral ou enemas contendo fosfato de sódio em doentes com suspeita de doença inflamatória intestinal objetivando evitar piora da atividade da doença. É provável que as evidências sobre essa complicação sejam insuficientes para estabelecer tal restrição.

A síndrome de Mallory-Weiss é a laceração traumática da mucosa da junção esôfago-gástrica secundária ao esforço de emese e que pode ser responsável por até 15% dos casos de hemorragia digestiva alta49. Ocorre principalmente em doentes etilistas para os quais é possível recuperar história de episódios de emese sendo auto-limitada em 80-90% dos casos. Por esse motivo, o tratamento resume-se, na maioria das ocasiões, a medidas de suporte. Foi possível identificar na literatura seis casos dessa síndrome que ocorreram após ingestão das soluções isotônicas (salina e eletrolítica com PEG) para preparo anterógrado e, em um caso, após uso de manitol30. É lógico presumir que, apesar de sua raridade, a ocorrência dessa complicação está associada a ingestão de maiores volumes de solução de preparo. Embora o emprego da metoclopramida ainda não esteja inequivocamente associado a menor ocorrência de emese12,77, parece-nos válido oferecer a dose de 10mg (1 ampola) por via intramuscular 30 minutos antes do início do preparo intestinal para exame colonoscópico.

Quando considerado o uso do manitol, as complicações que devem ser principalmente evitadas são a desidratação, os distúrbios hidroeletrolíticos e o risco de explosão durante o uso de eletrocautério. Com relação à desidratação, o colonoscopista deve optar pela oferta de volume não superior a 750 ml pois esse volume é suficiente para adequada limpeza do intestino em mais de 90% dos casos. A ingestão em período não superior a 10 minutos e em pé deve ser encorajada objetivando aumentar a eficácia dessa modalidade de preparo. O paciente pode ser encorajado a ingerir líquidos sem resíduos tão logo tenha terminado o exame. A desidratação e os distúrbios hidroeletrolíticos resultantes da ingesta de soluções osmoticamente ativas são de maior intensidade nos extremos de idade, isto é, em crianças e idosos. Para evitar o risco de explosão, a ingesta de líquidos ou alimentos sem resíduos que contenham açúcar deve ser evitada para evitar sua fermentação por bactérias intestinais. Adoçantes com aspartame ou limão devem ser preferidos pelo paciente para modificar o sabor das soluções isotônicas ou da própria solução de manitol.

O principal incoveniente do emprego das soluções eletrolíticas com PEG é o grande volume (ao redor de 4 litros) necessário para uma limpeza adequada. Dessa forma, pacientes com íleo adinâmico e suspeita de motilidade gástrica ou intestinal comprometidas não deveriam receber volume excessivo de líquidos. Da mesma forma, pacientes acamados, com diminuição do nível de consciência, seqüelas de acidente vascular cerebral e com antecedentes de síncope vagal, devido ao risco de apiração, tem maiores chances de complicações ou de preparo inadequado quando submetidos a essa modalidade de preparo. Ao contrário do manitol, que devido ao sabor adocicado e pequeno volume, geralmente é preferido gelado pelos doentes, em idosos e acamados ou em indivíduos com doenças multissistêmicas, a ingestão de soluções com PEG à temperatura ambiente pode contribuir para evitar a hipotermia.

A hiperfosfatemia e a hipocalcemia resultante representam, juntamente com a desidratação e hipernatremia que se seguem à administração de qualquer laxante salino, as principais complicações das soluções orais contendo fosfato de sódio, embora a real prevalência e significado clínico dessas alterações sejam desconhecidos. O preparo intestinal com fosfato de sódio não deve ser realizado em doentes com insuficiência renal crônica. Quase a totalidade dos pacientes com insuficiência renal têm níveis anormalmente elevados de fósforo independentemente de necessitarem de diálise. Os sintomas agudos da hiperfosfatemia são decorrentes da hipocalcemia e incluem contrações musculares involuntárias, tetania e até convulsões. A grande maioria dos episódios de hiperfosfatemia em indivíduos com função renal normal é transitória e não necessita tratamento. No entanto, para o doente sintomático, o tratamento deve ser instituído imediatamente. E, antes de corrigir o cálcio é necessário reduzir os níveis de fósforo sob risco de aparecimento de calcificação metastática. O hidróxido de alumínio deve ser oferecido por via oral inicialmente pois age como quelante de fósforo. A seguir, volume de 10 ml de solução de gluconato de cálcio a 10% deve ser administrado por via intravenosa em 10 minutos sob monitorização eletrocardiográfica devido ao risco de parada cardíaca resultante de hipocalcemia persistente ou hipercalcemia secundária à reposição de cálcio. Em seguida, volumes de 50 ml diluídos em 500 ml de glicose a 5% devem ser administrados a cada oito horas até a normalização dos níveis séricos de cálcio (1,13 – 1,32 Mmol/l ou 4,52 – 5,28 mg/dl).

Complicações da sedação. Resposta vagal

A insuflação de ar bem como a própria progressão do colonoscópio através dos segmentos intestinais resulta em distensão da parede cólica e também do mesocólon resultando em dor de intensidade variável durante a realização do exame e imediatamente após. Não resta dúvida de que a colonoscopia sem sedação é freqüentemente realizável e tolerada por uma significativa parcela dos doentes15. No entanto, um paciente não-sedado e sofrendo dor pode tornar o procedimento muito mais difícil e perigoso. Por outro lado, um paciente inconsciente e incapaz de referir dor, não pode sinalizar uma excessiva tração no mesentério ou insuflação exagerada e embora essa seja uma matéria controversa, encontra-se provavelmente sob maior risco de complicações decorrentes de má-técnica endoscópica. Em conformidade com a maioria dos países ocidentais, o exame colonoscópico em nosso meio é mais freqüentemente realizado sob sedação consciente – estado de depressão da função do sistema nervoso central caracterizado por preservação da função cardiorrespiratória e da capacidade de comunicação 50.

As complicações relacionadas à sedação têm como fator etiológico central a depressão respiratória induzida por opiáceos (meperidina), benzodiazepínicos (diazepam, midazolam),barbitúricos (propofol) ou pelo óxido nitroso e são: a hipóxia, a hipercapnia, hipotensão e parada respiratória (apnéia). A hipotensão e a parada cardíaca nas situações de sedação excessiva podem resultar de depressão miocárdica direta pela ação de barbitúricos; no entanto devem ser preferencialmente encaradas como secundárias à parada respiratória.

A ocorrência de complicações associadas ao emprego da sedação para colonoscopia depende da dose da droga escolhida, da sensibilidade individual ao sedativo e da presença de condições mórbidas associadas tais como doença pulmonar, insuficiência cardíaca, hepática ou renal. Depressão respiratória secundária à sedação consciente tem sido documentada em até 0,09% das colonoscopias realizadas39. Após 1.715 exames realizados no HCFMUSP utilizando-se a sedação consciente com emprego da associação meperidina-diazepam, observamos depressão respiratória que exigiu suplementação com oxigênio em somente 4 (0,2%) pacientes63. Ainda que a sua importância clínica seja de difícil definição, a hipóxia (saturação arterial de oxigênio inferior a 90%), a mais freqüente complicação da sedação consciente, pode ocorrer em até 64% dos exames que são realizados sem suplementação nasal de oxigênio45. Complicações cardiorrespiratórias outras são felizmente mais raras. A apnéia tem freqüência estimada entre 0,02%18 e 0,04%44. Embora a apnéia seja uma complicação mais rara, é certo que enquanto essa pode evoluir catastroficamente a depender da qualidade da ressuscitação de emergência, a hipóxia é potencialmente capaz de trazer morbidade significativa a doentes com baixa reserva cardiopulmonar ou insuficiência vascular cerebral. A definição de hipóxia segundo vários autores pode diferir bem como a intensidade da monitorização durante o exame colonoscópico deve ser sempre individualizada. Como resultado, não só a freqüência dos episódios hipóxicos pode variar conforme a série considerada bem como a ocorrência de outras complicações potencialmente relacionadas à sedação como a hipotensão é de prevalência real difícil de ser determinada. Waye97, em relato prospectivo de 2.097 exames (1320 colonoscopias diagnósticas), observou a ocorrência de hipotensão em 0,1%.

Frente à possível bradicardia que pode ocorrer durante reflexo vasovagal após insuflação e distensão do cólon, muitas dúvidas surgiram inicialmente sobre qual fração das complicações cardiorrespiratórias que ocorrem durante a colonoscopia deveria ser atribuída à sedação. Bell et al.7,8 demonstraram que pequenas doses de diazepam e midazolam resultaram em pequena mas significativa queda da saturação arterial de oxigênio. Em outro estudo prospectivo, eventos cardiorrespiratórios estiveram associados à sedação isoladamente em até 15% dos pacientes87.

As drogas mais comumente utilizadas para sedação e analgesia incluem a combinação de meperidina com benzodiazepínico (diazepam) 46, o midazolam8 e o propofol36 precedido ou não de midazolam.

Há evidências que indicam que a associação da meperidina com benzodiazepínicos (midazolam ou diazepam) resulta em maior frequência de efeitos adversos60 e conforme Paul e Griffiths67, essa associação deveria ser evitada sempre que possível. Recentemente Arrowsmith et al.6 compararam a incidência de efeitos cardiopulmonares adversos com o uso de midazolam e diazepam e não encontraram diferença estatisticamente significante entre os dois benzodiazepínicos após 21.011 endoscopias digestivas (8.901 colonoscopias) realizadas em 17 centros médicos. Por outro lado, 94% dos eventos adversos ocorreram com a administração de um opiáceo ou análogo.

O midazolam representa a droga mais utilizada isoladamente em endoscopia e são conhecidas as experiências de sucesso com seu emprego na sedação para exame colonoscópico 53,85. No entanto, não existe consenso acerca da dosagem ótima para sua utilização, daí a necessidade de administração lenta desse sedativo. Entre 1986 e 1990, 131 eventos cardiopulmonares sérios relacionados ao emprego do midazolam foram relatados ao FDA (Food and Drug Administration, EUA), incluindo 73 mortes. Nesse grupo, indivíduos submetidos à endoscopia digestiva representaram o fator de risco isolado mais freqüentemente identificado6. Vale lembrar que o midazolam é três a quatro vezes mais potente que o diazepam e, certamente, em muitas dessas situações, foi empregada sobredose.

O propofol, como barbitúrico, constitui agente anestésico intravenoso de rápido início de ação e recuperação, capaz de proporcionar grande conforto ao colonoscopista para a realização do exame, uma vez que requer a monitorização de um anestesista para sua administração (recomendação da FDA). Em que pese capaz de produzir apnéia em até 48% dos doentes submetidos a colonoscopia33, há evidências de similaridade do efeito sedativo se comparado à associação de diazepam e meperidina conforme resultado de estudo duplo-cego com 57 doentes48. A possibilidade de administração dessa droga com infusor específico representa alternativa atraente 36.

Aumento da sedação por maior administração de drogas não necessariamente leva a maior cooperação do paciente durante o exame. McCloy60 sugere uma reavaliação da sedação e analgesia objetivando atingir preferencialmente ansiólise e amnésia ao invés de ptose e hipnose. Em experiência interessante, Schultz et al. 83, relataram que a estimativa de sedação conforme realizada por médicos e enfermeiras revelou-se um péssimo indicador do estado real de sedação durante o exame endoscópico,como já seria previsível.

Embora não estejam ainda demonstrados de forma conclusiva quaisquer benefícios ou mudanças na evolução de pacientes advindos da monitorização do pulso e da saturação aterial de oxigênio, a oximetria de pulso tornou-se prática comum entre os colonoscopistas em vários países e certamente não traz prejuízos ao paciente, exceto pelo seu custo, podendo ser de grande valor para os doentes idosos ou com antecendentes de doença cardiopulmonar, para os quais há risco aumentado de menor reserva coronariana51. É obrigatória sua associação à monitorização do ritmo cardíaco (monitor de eletrocardiograma) para os doentes submetidos a anestesia endovenosa (propofol) para a realização do procedimento. O grau e tipo de monitorização devem ser determinados individualmente pelo colonoscopista na medida em que o impacto da monitorização, a ser determinado por estudos prospectivos e randomizados dificilmente será demonstrado de relação custo-benefício desfavorável por motivos éticos em países onde a monitorização de rotina já é amplamente empregada 4,46.

Como normas gerais de prevenção das complicações relacionadas à sedação e analgesia para colonoscopia, entendemos que:

  • uma significativa parcela dos doentes pode se submeter a exame sem analgesia. Entre esses, incluem-se os doentes submetidos previamente a ressecção do sigmóide e com passado de exame confortável sem sedação;
  • a associação de benzodiazepínicos e opiáceos deve ser evitada. Se realizada, administrar o opiáceo antes;
  • há necessidade de infundir lentamente e de titular a dose. Essa atitude pressupõe maior atenção do colonoscopista à experiência dolorosa do doente e não somente ao monitor de vídeo. Vale ressaltar que a pré-medicação adequada é aquela que exige complementação no transcorrer do exame. Acima dos 60 anos de idade, a administração de benzodiazepínicos pode ser reduzida com sucesso em até 70%;
  • suplementação de oxigênio de rotina deve ser preferencialmente empregada para os doentes e, obrigatoriamente para todos os pacientes acima de 60 anos ou com antecedente de doença cardiopulmonar;
  • é imperioso dispor na sala de exames de todo equipamento necessário à assistência ventilatória de emergência e à obtenção de via aérea definitiva (intubação) quando necessária -ambu e máscara de oxigênio, cânula orofaríngea, aspirador com sonda de aspiração traqueal e cânulas de intubação);
  • a meperidina não pode ser empregada em doentes que fazem uso de antidepressivos inibidores da monoaminoxidase (Aurorix® e Stelapar®) sob risco de convulsões e coma secundários a crise serotoninérgica;
  • em doentes submetidos a sedação, a vigilância para complicações cardiopulmonares não termina com o exame. A observação constante do doente no repouso pós-exame se faz necessária e a necessidade de monitorização bem como reversão farmacológica da sedação deve ser individualizada conforme o julgamento do colonoscopista que deve levar em consideração o custo associado à reversão farmacológica de rotina.

A maioria dos episódios de hipóxia que ocorrem durante a realização do exame é auto-limitada e responde à estimulação verbal do doente ou à suplementação com oxigênio. Se houver persistência da hipóxia à estimulação e pouca resposta à suplementação com oxigênio, torna-se necessário empregar o antagonista opiáceo (naloxone, Narcan®) ou o antagonista dos benzodiazepínicos (flumazenil, Lanexat®) que, obviamente devem estar disponíveis para imediata infusão sempre que a sedação for empregada na realização de colonoscopia. A hipóxia resistente à administração de oxigênio demanda imediata atenção do colonoscopista e requer interrupção do exame objetivando reversão rápida. Enquanto a auxiliar de sala prepara a medicação antagonista, o colonoscopista cuidadoso deve alcançar a cabeceira da mesa e proceder à estimulação do paciente, aumentar o fluxo de oxigênio e desobstruir a via aérea se houver estridor resultante de sedação excessiva. Freqüentemente, essa atitude é suficiente quando a sedação foi aplicada progressivamente. É importante lembrar que o objetivo central do tratamento da depressão respiratória é restaurar não somente a oxigenação mas também a ventilação por conta dos efeitos narcóticos da retenção de gás carbônico.

Ao contrário da depressão respiratória e hipóxia, a parada respiratória representa complicação com alta letalidade requerendo abordagem imediata e é desejável o concurso de médico socorrista ou intensivista ao setor de endoscopia. Constatada a parada respiratória, faz-se necessária ventilação imediata com máscara e ambú seguida de intubação orotraqueal. Somente após estabelecida a via aérea, deve-se checar o pulso carotídeo para afastar a possibilidade de parada cardíaca secundária à parada respiratória. A ocorrência de apnéia demanda término do exame e assistência em terapia intensiva para a recuperação que geralmente é feita satisfatoriamente quando o diagnóstico é precoce através de assistência ventilatória e reversão da sedação.

A estimulação visceral aguda levando ou não ao aparecimento de dor resultante de distensão do cólon por insuflação de ar ou tentativa de progressão do aparelho a despeito de formação de alça podem acarretar modalidade de resposta fisiológica conhecida como resposta vagal, síndrome vasovagal ou síncope reflexa visceral68. Nessa situação, acredita-se que o estiramento do mesocólon leva a diminuição do enchimento ventricular como resultado de dilatação reflexa das veias de capacitância esplâncnicas e das veias dos membros inferiores. Associadamente, a frequência cardíaca cai bem como o débito cardíaco levando a hipoperfusão cerebral. Nessa resposta, ambos mecanismos simpáticos e parassimpáticos estão envolvidos uma vez que a atropina previne a bradicardia mas não a hipotensão. Sintomas de ansiedade, palpitação, salivação, náuseas e vômito, piloereção e sudorese podem ser observados. Resposta fisiológica análoga, no entanto conhecida como síndrome vasodepressora aguda (em nosso meio, distúrbio neuro-vegetativo), pode ser observada antes do exame em pacientes ansiosos e temerosos manifestando-se principalmente na forma de hiperventilação, sudorese fria, tremores e síncope. De maior importância durante a realização do exame colonoscópico, figura a resposta visceral. Herman et al.41 relataram frequência de 16,5% de manifestações tipo resposta vasovagal durante a realização de 223 colonoscopias. O tratamento é sintomático e deve compreender a interrupção da progressão do aparelho bem como a aspiração associadamente a administração de atropina por via endovenosa (diluir 1 ampola de 1 mg em 10 ml de água destilada) em doses de 0,5 mg se a bradicardia persistir abaixo de 50 batimentos por minuto após as primeiras medidas. A resposta fisiológica deve ser diferenciada da sedação excessiva pois geralmente não se acompanha de dessaturação ou hipoventilação ocorrendo mais comumente em resposta a manobras endoscópicas. Embora a resposta fisiológica vagal não esteja comumente associada a seqüelas clínicas, a possibilidade de hipoperfusão cerebral ou miocárdica em pacientes com pouca reserva nesses territórios (idosos, cardiopatas e pacientes com antecedente de acidente vascular cerebral) deve ser considerada. Conforme Church18, a resposta vasovagal importante deve favorecer o término do exame.

Endocardite infecciosa

Na medida em que a bacteremia não-complicada, transitória e quantitativamente baixa ocorre após acontecimentos diuturnos tais como mastigar e escovar os dentes, é lógico supor que ocorra após o exame colonoscópico. A incidência de bacteremia após colonoscopia conforme Botoman e Surawicz foi de 2,2%11.

O risco de endocardite e mesmo de outras complicações infecciosas88 após endoscopia digestiva é baixo e não aumentou desde a introdução dos endoscópios flexíveis a despeito de milhares de procedimentos realizados anualmente. O número de relatos de endocardite infecciosa atribuível a procedimentos endoscópicos tais como a colonoscopia e a retossigmoidoscopia flexível é pequeno e não existem até o momento estudos controlados demonstrando papel da antibioticoprofilaxia sistêmica na prevenção dessa complicação.

Pacientes sob alto risco de endocardite infecciosa -conforme os parâmetros práticos da American Society of Colon and Rectal Surgeons86 e que são baseadas em parte nas recomendações recentemente atualizadas da American Heart Association- após colonoscopia são aqueles com antecedente dessa complicação, shunts pulmonares sistêmicos cirúrgicos e prótese valvar cardíaca. A maioria das sociedades médicas que envolvem colonoscopistas produziram isoladamente ou em associação recomendações para o uso de antibioticoprofilaxia sistêmica. No entanto, alguns motivos que estão relacionados a seguir respondem pela diferenciada adesão dos colonoscopistas à antibioticoprofilaxia sistêmica86:

  • microorganismos que respondem pela bacteremia após colonoscopia podem não ser aqueles associados à endocardite;
  • os grupos de risco para endocardite infecciosa não são inteiramente conhecidos;
  • persistem controvérsias sobre a eficácia da antibioticoprofilaxia sistêmica na prevenção da endocardite infecciosa 23,90
  • em situações de emergência, a identificação dos fatores de risco pode ser impossível.

Conforme recomendações da American Society of Colon and Rectal Surgeons e da American Society for Gastrointestinal Endoscopy3,86 é válido realizar antibioticoprofilaxia sistêmica para os indivíduos sob alto risco de endocardite infecciosa. Regime válido consiste da administração parenteral de ampicilina na dose de 2 gramas e gentamicina na dose de 1,5 mg/kg (até 80 mg) 30 minutos antes do procedimento seguidos de amoxicilina na dose de 1,5 g por via oral 6h após o procedimento. A vancomicina na dose de 1,0 g por via endovenosa pode ser empregada para o doente alérgico à penicilina.

Complicações da colonoscopia diagnóstica

As principais complicações da colonoscopia diagnóstica compreendem a perfuração e, de forma menos importante, o sangramento.

Embora mais comumente associada à polipectomia endoscópica como resultado de necrose transmural da parede do cólon após emprego da diatermia, a perfuração representa, talvez, a principal complicação grave associada também à colonoscopia diagnóstica39. A incidência dessa complicação após colonoscopia diagnóstica varia entre 0,04 a 0,9% e está estimada entre 0,06 e 0,7% após colonoscopia terapêutica. A mortalidade resultante da perfuração após procedimento diagnóstico pode ser nula sendo no entanto verificada em até 0,085% dos casos66.

A perfuração durante a colonoscopia diagnóstica é mais freqüentemente observada durante o aprendizado e treinamento ou no início da experiência do colonoscopista pois resulta quase que invariavelmente de má técnica. A perfuração mecânica é a que ocorre após trauma direto sobre a parede intestinal provocado pelo aparelho. Resulta da tentativa de progressão forçada quando da formação de alças, manobra de rotação (giro do aparelho em torno de seu próprio eixo) violenta ou sem adequado controle da ponta do aparelho durante sua realização, ou ainda durante a execução de técnicas especiais de introdução às cegas ou deslizamento (slide by technique) utilizada não raramente para negociar o ângulo esplênico agudo.

A perfuração pode ocorrer após a realização de biópsia endoscópica nas situações de fraqueza da parede intestinal como na colite (doença inflamatória -principalmente a doença de Crohn-, diverticulite aguda, colite actínica ou isquêmica) ou durante a biópsia realizada em localizações onde a parede intestinal é mais delgada (ceco). Após revisão de 6.684 exames realizada por Foliente et al.28, a perfuração do ceco após biópsia endoscópica foi verificada em três ocasiões onde foi possível identificar inflamação do ceco à endoscopia e à histologia.

No entanto, a maioria das perfurações durante a colonoscopia diagnóstica ocorre na junção retossigmóide ou na região do sigmóide, resultantes da anatomia tortuosa da região ou ainda, do seu acometimento por doenças, pricipalmente o carcinoma, doença diverticular e a colite que tornam a realização do exame tecnicamente mais difícil mesmo para o colonoscopista mais experimentado. Na amostra de 48 casos de perfuração publicada por Orsoni et al.66, o local acometido foi o sigmóide em 74%. Após revisão retrospectiva de dados informatizados realizada por Farley et al.26 relativa a 57.028 exames colonoscópicos realizados na Mayo Clinic (EUA) foram observados 43 casos de perfuração. Em 52%, esteve localizada em sigmóide.

Nemeh et al.65 publicaram relato de caso em que a perfuração do íleo médio foi diagnosticada após colonoscopia diagnóstica onde a negociação do cólon sigmóide foi realizada com certa dificuldade. A perfuração do delgado foi atribuída pelos autores à aderências intestinais resultante de cirurgia prévia. Durante a laparotomia para tratamento da perfuração, aderências entre o segmento ileal perfurado e o cólon sigmóide foram encontradas e a tração excessiva sobre o segmento ileal quando da intubação do sigmóide foi tida como a causa da perfuração.

A perfuração do cólon dita “pneumática” é aquela que resulta da insuflação gasosa excessiva durante o exame. Ainda que rara, os fatores de risco associados a essa complicação compreendem o exame difícil ou aquele realizado em más condições de preparo, onde o excesso de ar é erroneamente empregado com objetivo de permitir a progressão do aparelho e, sobretudo nas situações de suboclusão intestinal quando o risco está aumentado pois a sobredistensão do ceco por ar pode resultar em lacerações serosas assintomáticas ou ruptura do órgão nas situações de alça intestinal fechada55. Na revisão da literatura realizada por Foliente et al.28, há três casos de perfuração do ceco observados em literatura inglesa ocorrendo após sigmoidoscopia e quatro casos ocorrendo após colonoscopia. Na casuística pessoal de cinco perfurações do ceco ocorrendo após 6.684 exames consecutivos publicada por esse autor, em um paciente não foi empregado procedimento diagnóstico ou terapêutico sobre o ceco sendo a dificuldade do exame em particular o único fator de risco associado a essa complicação. Em todas as perfurações que ocorreram após sigmoidoscopia diagnóstica, o diagnóstico endoscópico foi de estenose do sigmóide corroborando dessa forma a sua natureza pneumática. De especial importância nessas situações clínicas, há que se ressaltar que a mortalidade aparentemente é maior se comparada às perfurações colonoscópicas que ocorrem em outras localizações, resultante provavelmente da maior faixa etária em que se verifica essa complicação e da maior frequência de doenças associadas.

A incidência dessa complicação após colonoscopia diagnóstica foi de 0,03% em nossa experiência conjunta com outro autor39. Nahas et al.64 após 1.234 exames de colonoscopia diagnóstica observaram que a perfuração do cólon sigmóide ocorreu precocemente na casuística em dois (0,16%) casos. Em ambos, a idade dos doentes foi superior a 90 anos, a perfuração foi identificada em cólon sigmóide e o diagnóstico precoce seguido de pronto tratamento cirúrgico através de rafia da perfuração favoreceram a evolução sem mortalidade para a casuística.

A primeira regra para a realização de um exame colonoscópico seguro é a boa qualidade do preparo intestinal. A presença de resíduos ou mesmo de líquido turvo diminui o alcance da visão endoscópica e aumenta a absorção da luz emitida pelo aparelho o que favorece erros de julgamento na avaliação das angulações e calibre intestinal ou mesmo a intubação inadvertida de um óstio diverticular.

A insuflação deve ser empregada em quantidade suficiente para distender o intestino previamente colabado. A presença de ar em excesso leva a dor e agudização das angulações dos segmentos cólicos levando a maior dificuldade e risco para completar o exame.

A ocorrência de dor durante a colonoscopia está associada principalmente à distensão da parede do cólon ou do mesocólon provocada por insuflação excessiva, pela ponta do aparelho ou pela tentativa de progressão a despeito de formação de alça. Quando a dor ocorre, o aparelho deve ser parcialmente retirado, deve-se aspirar e diminuir a insuflação do cólon e nova inserção deve ser tentada, preferencialmente associada a tentativa de controle de formação de alça através de compressão abdominal ou após mudanças no ângulo de inserção do aparelho obtidas pela manobra de rotação. Se a dor persistir, o exame deve ser interrompido. Vale lembrar que o risco de perfuração aumenta com a dose de sedativos e que, mesmo para o examinador mais experiente, em 5 a 10% dos casos, não será possível atingir o ceco. Diante das alternativas diagnósticas para o cólon direito que ora se apresentam ao colonoscopista, dentre as quais ressaltem-se a tomografia computadorizada, o enema opaco e, mais recentemente, a colonoscopia virtual. É óbvio supor que não há relação custo-benefício favorável que justifique a tentativa de colonoscopia total quando o risco de perfuração está aumentado.

Os fatores relacionados ao paciente que contribuem para risco aumentado de perfuração durante a colonoscopia diagnóstica são: doença diverticular, colite, história pregressa de operação abdominal e neoplasia obstrutiva. Na doença diverticular, a hipertrofia da camada muscular própria principalmente nos segmentos esquerdos do cólon, associada à redução do calibre e à possibilidade de existência de aderências entre o sigmóide e outros segmentos intestinais torna a progressão do aparelho mais difícil devido à distensibilidade reduzida dos segmentos cólicos acometidos e também, freqüentemente devido à qualidade inferior do preparo intestinal nessa situação. A perfuração ocorre, mais freqüentemente, no divertículo, que representa ponto de fraqueza na parede cólica, resultante de insuflação exagerada ou intubação inadvertida de um divertículo quando tomado por engano pela luz intestinal. Nas situações de colite em atividade, principalmente na colite de Crohn ou na colite isquêmica, quando a inflamação é transmural, o risco de perfuração deve estar aumentado. Nessa oportunidade, a manobras às cegas devem ser realizada com extrema cautela. Em doentes com história prévia de operação abdominal, a realização do exame é mais difícil devido à presença de aderências intraperitoneais. Como resultado,a formação de alças é mais freqüente o que requer maior atenção e cuidado ao desfazê-las evitando movimentos de vaivém ou rotação bruscos que podem facilitar a ocorrência de lacerações serosas ou perfurações completas em segmentos fixos do cólon. Nos doentes com neoplasia obstrutiva, o diagnóstico de tumores sincrônicos representa a informação mais valiosa a ser obtida pela colonoscopia total. No entanto, o cólon acometido por tumor representa uma região de fraqueza da parede intestinal e o colonoscopista deve observar que não raramente a dificuldade de ultrapassar a massa não decorrerá de calibre reduzido do cólon mas também da localização desfavorável da neoplasia (por exemplo, na junção retossigmóide). Uma vez que a perfuração intestinal no local do tumor representa grave complicação pois leva à diminuição das chances de cura, a oportunidade de exame completo deve ser muito bem avaliada pelo examinador que também deve se certificar que o cólon a montante do tumor não esteja em regime de hipertensão intraluminal resultante das tentativas de ultrapassar a lesão. O exame físico abdominal durante a colonoscopia é de fundamental importância nessa situação clínica.

O tratamento da perfuração intestinal colonoscópica está melhor delineado na seção sobre complicações das polipectomias.

A ocorrência de sangramento após colonoscopia diagnóstica é rara e está estimada em até 0,1%, com média de 0,03%39,96. Ocorre, geralmente, após a realização de biópsias e, particularmente, nos casos de colite em atividade. Na medida em que representa complicação auto-limitada, poucos recursos foram descritos para sua prevenção ou tratamento. Vale lembrar que a terapia anticoagulante deve ser, via de regra, interrompida nos doentes a serem submetidos a exame colonoscópico, principalmente após os 40 anos, quando a prevalência de pólipos está aumentada.

Uma série de outras complicações relacionadas à colonoscopia diagnóstica e terapêutica está descrita na literatura especializada. Tais complicações são, no entanto, de difícil prevenção, quer seja pela sua raridade ou fisiopatologia parcialmente esclarecida.

O enfisema de subcutâneo, o pneumoretroperitônio, o pneumotórax e, mais raramente, o pneumomediastino formam o conjunto de complicações da colonoscopia diagnóstica ditas pneumáticas81. A etiologia pneumática deve ser implicada nos exames de colonoscopia diagnóstica quando nenhum outro procedimento além da intubação do cólon propriamente dita tenha sido realizado. Nessas situações, uma lesão da mucosa secundária à distensão gasosa provavelmente precede a formação da enfisema retroperitoneal que “disseca” através desse plano de tecido frouxo ao tórax levando à formação de pneumotórax, preferencialmente à esquerda. O manejo dos pacientes com pneumoretroperitônio associado ou não a pequeno pneumoperitônio é conservador desde que o paciente esteja assintomático e sem evidência clínica ou laboratorial de infecção. É realizado com emprego de repouso alimentar e antibioticoterapia sistêmica de amplo espectro.

O sangramento intra-abdominal após exame colonoscópico é muito raro, ainda que provavelmente subestimado devido ao possivelmente grande número de casos que evoluem insuspeitados mas que no entanto já foram confirmados por laparotomia1. São, mais freqüentemente, resultado de laceração do mesocólon e, menos freqüentemente de órgãos parenquimatosos como o baço. A laceração do baço com ruptura da cápsula esplênica e posterior formação de hematoma ocorre após a tração do ligamento espleno-cólico que pode ocorrer após transposição forçada do ângulo esplênico ou após manobras vigorosas com o endoscópio. Há descritos ao redor de 18 casos25,74 de lesão do baço secundária a exame colonoscópico. Em todos, à exceção de três, houve aparecimento de sintomas em até 24 horas após o exame. Além da laparotomia, a tomografia computadorizada e o exame ultrassonográfico do abdome foram utilizados para o diagnóstico. O tratamento não-cirúrgico foi empregado com sucesso nos doentes para os quais o diagnóstico foi tardio. Se é que é possível proceder à profilaxia de tão excepcional complicação da colonoscopia diagnóstica, são entendidas como condições de risco para a laceração do baço a presença de cirurgia abdominal prévia e quaisquer outras condições que possam levar a aumento de aderências intraperitoneais envolvendo cólon e o baço tais como pancreatite e doença inflamatória intestinal. Por outro lado, alguns dos casos descritos ocorreram após exames que foram realizados com facilidade. Uma vez que se trata de complicação potencialmente fatal, a lesão do baço deve ser suspeitada precocemente nos doentes que se apresentam com hipotensão associada ou não a dor abdominal após exame colonoscópico na ausência de sinais radiológicos de perfuração. Na medida em que nem todas as lacerações esplênicas demandam esplenectomia, o tratamento conservador pode ser uma opção para doentes selecionados. Para os candidatos a tratamento cirúrgico, a possibilidade de realização de esplenorrafia, hemostasia e finalmente esplenectomia por vídeo-laparoscopia pode representar uma opção aos afeitos a essa via de acesso.