Colonoscopia no Câncer Colorretal (Parte 2)

Colonoscopia no Câncer Colorretal

Colonoscopia de magnificação de imagem (CM)

colonoscopiaCancerReto

Colonoscopia

A CM consiste em utilizar um conjunto óptico acoplado ao endoscópio que exerce a função de lupa resultando em uma observação da mucosa com aumentos entre 3X e 170X com a maioria dos equipamentos operando na faixa entre 10X e 35X (Tada e Kawai, 1986). O primeiro fibrocolonoscópio equipado com magnificação de imagem resultava em um aumento de até 10 vezes e foi descrito por Tada e cols. (Tada, 1975). Vários modelos foram fabricados desde então e dentre os mais utilizados destacam-se os que empregam uma de duas modalidades para se obter o efeito de magnificação: na primeira, a magnificação é automática através de um sistema que é ativado após aproximação entre a lente do aparelho e a superfície mucosa e, na segunda, a magnificação é obtida após ativação do sistema de lentes que é feita pelo endoscopista por meio de controle manual.

A habilidade de estabelecer o diagnóstico histológico durante o exame endoscópico é uma meta há muito perseguida pelos endoscopistas devido à possibilidade de diminuir os custos com o rastreamento do CCR ao se prescindir da necessidade de biópsias ou do seguimento endoscópico. O objetivo final do emprego da CM é o diagnóstico histológico in vivo resultante da análise dos padrões de criptas (pit patterns) bem como o diagnóstico da profundidade de invasão dos carcinomas colorretais precoces. Para tanto, durante a colonoscopia convencional, após a detecção de uma lesão por observação ordinária, o muco aderente a ela é removido por meio de jato de água. Em seguida, a cromoendoscopia de contraste é realizada utilizando-se, por exemplo, o índigo-carmim em concentração de 0,4% ao que se segue a observação da lesão com o colonoscópio com magnificação. A classificação dos padrões de criptas normais ou anormais é essencialmente a mesma que é fornecida pela estereomicroscopia que é realizada após a ressecção endoscópica. A análise dos padrões de criptas das lesões colorretais foi realizada inicialmente por Kosaka (Kosaka, 1975) resultando em quatro padrões diferentes de criptas. Posteriormente, diversas modificações foram introduzidas por autores japoneses. Após realizar observações por estereomicroscopia em 1.676 lesões, Kudo (Kudo, 1996) estabeleceu cinco padrões diferentes de criptas. Segundo o autor, lesões que exibem os padrões I e II são não-neoplásicas correspondendo mais freqüentemente a mucosa normal, processo inflamatório ou a pólipos hiperplásicos. Em oposição, lesões que apresentam os padrões IIIS, IIIL, IV ou V são de natureza neoplásica enquanto os tipos IIIS e V estão caracteristicamente associados a lesões malignas do tipo planas ou deprimidas. A CM está em franca evolução. A determinação correta do padrão de criptas requer aumento em torno de 100 vezes, quando a área correspondente ao campo visual bem como a margem de foco são extremamente pequenas o que dificulta sobremaneira o processo e requer treinamento. No entanto, foi possível a Kudo estabelecer um diagnóstico de criptas pela CM consistente com a estereomicroscopia em até 81,5% dos casos. No que se refere à correlação entre o diagnóstico de criptas e o diagnóstico histológico, lesões neoplásicas puderam ser diferenciadas de lesões não-neoplásicas com certa sensibilidade. Cinqüenta por cento das lesões cujo padrão de criptas encontrado à CM foi o V (desestruturado), revelaram-se carcinomas invasivos. No entanto, em 46 lesões para as quais se encontrou os padrões I ou II, o diagnóstico histológico não foi de normalidade ou inflamação, mas sim de adenoma. Outra propriedade atribuída à CM é a capacidade de determinar o grau de invasão para o CCR precoce. Acredita-se que, quando o padrão de criptas do tipo V é identificado ao longo de uma área extensa, é possível verificar invasão importante da submucosa, sm – massive (em inglês, maciça).

A CM, lado a lado com a USE, certamente representa o mais notável avanço desde a introdução da tecnologia de vídeo e informática no campo da colonoscopia. Admitir que um padrão de criptas específico reflete com maior ou menor probabilidade de erro um determinado tipo histológico certamente não constitui de todo um equívoco e deve corresponder à realidade. No entanto, no momento atual, assumir condutas endoscópicas (resseccionais ou observacionais) com base nessas correlações — cujo significado, taxa de sensibilidade e especificidade vem sendo avaliadas por endoscopistas em todo o mundo, em nosso meio e não somente no Japão—, só podem ser realizadas dentro de protocolos idealizados especificamente para esse fim. A possibilidade de diagnosticar FCA utilizando a CM, conforme descrito pioneiramente por Yokota e cols. (Yokota, 1997) abre uma perspectiva inédita para o rastreamento dos grupos de alto risco para CCR.

Colonoscopia virtual (CV)

A colografia realizada por tomografia computadorizada ou CV representa uma alternativa a ser empregada no rastreamento e diagnóstico do CCR. Essa técnica radiológica emprega imagens do cólon obtidas por tomografia computadorizada helicoidal e tratadas por um programa avançado de computador (software) de forma a gerar imagens bi ou tridimensionais (as últimas são denominadas em seu conjunto colonoscopia virtual) do intestino grosso. As principais vantagens que se espera obter da aplicação dessa nova modalidade diagnóstica são: 1. prescindir da necessidade de intubação do cólon e portanto obter risco nulo de perfuração; 2. ausência de necessidade de sedação e subseqüente melhor aceitação pelo doente; 3. avaliação completa do cólon em doentes portadores de neoplasias obstrutivas do cólon ou outras condições onde a colonoscopia total não pôde ser empreendida; e, 4. localização anatômica exata da lesão. Imprescindível à realização de um bom exame, no entanto, é o ótimo preparo intestinal devido à possibilidade de resíduos fecais serem interpretados como lesões elevadas da mucosa. Em modelos experimentais, a resolução suficiente para pólipos de 1,0 cm resultou em quantidade de irradiação igual à metade da recebida durante a fluoroscopia necessária à realização do enema opaco. Em uma avaliação inicial em comparação com a colonoscopia convencional, Hara e cols. (1996) obtiveram sensibilidade para o método de 100% para pólipos de tamanho superior a 1 cm com especificidade também de 100%; sensibilidade de 100% para pólipos maiores do que 0,5 cm com especificidade de 80% e, sensibilidade de 42% para pólipos menores do que 0,5 cm. Quando se observam os dados provenientes do National Polyp Study realizado nos Estados Unidos, conclui-se que os resultados iniciais da CV são animadores. Nesse estudo (Ott, 1994), mais de 3.000 adultos submeteram-se a enema com duplo contraste e exame colonoscópico convencional, o que resultou em sensibilidade de 44% para o enema opaco no diagnóstico de pólipos maiores do que 1 cm. Dentre os desafios que se impõem à CV, destacam-se: 1. a necessidade de aumentar a resolução de imagem para possibilitar a detecção de pólipos diminutos e lesões planas; 2. obter adequado preparo intestinal por meios convencionais ou virtuais (técnicas de subtração digital das imagens correspondentes a resíduos fecais e de preparo intestinal); 3. avaliar os segmentos cólicos que persistem colabados mesmo após se empreender o pneumocólon; e, 4. diminuir os custos relacionados à realização e interpretação do exame.

6. ESTADIAMENTO

O estadiamento anátomo-patológico representa a variável prognóstica isolada de mais forte correlação com o prognóstico em doentes com CCR (Rawet, 1998; Araujo, 1999). Introduzido por Cuthbert E. Dukes em 1928 (Dukes, 1932) para o adenocarcinoma de localização no reto, há hoje diversos sistemas ou classificações de estadiamento para o CCR. Conhecer o estágio do tumor é condição imprescindível à adequada proposta terapêutica e significa, para o CCR, definir o grau de infiltração do tumor na parede intestinal bem como infiltração da parede de órgãos vizinhos, o número e a localização de linfonodos acometidos e a presença ou ausência de metástases à distância.

O atual sistema de estadiamento recomendado pelo American Joint Committee on Cancer e pela Union Internationale Contre le Cancer representa uma proposta de sistema universal para o estadiamento do câncer em todas as localizações anatômicas. Apresenta um certo grau de complexidade e foi modificado para corresponder à classificação originalmente apresentada por Dukes — Quadro 1.

CÓLON, RETO

Tumor primário (T)

Tx – Tumor primário não pode ser avaliado
T0 – Sem evidência do tumor primário
Tis – Carcinoma in situ: intraepitelial ou invasão da lâmina própria
T1 – Tumor invade a submucosa
T2 – Tumor invade a muscular própria
T3 – Tumor invade a subserosa ou tecidos não-peritonizados pericólicos ou perirretais
T4 Tumor invade outros órgãos ou estruturas / perfuração

Linfonodos (N)

Nx – Linfonodos regionais não podem ser avaliados
N0 – Ausência de metástases linfonodais
N1 – Até 3 linfonodos regionais pericólicos ou perirretais acometidos
N2 – Mais do que 3 linfonodos regionais pericólicos ou perirretais acometidos
N3 – Linfonodo(s) acometidos em troncos vasculares identificados ou linfonodos(s) apical(is) acometidos(s)

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A denominação “câncer colorretal precoce” não se aplica a um estágio específico do CCR tampouco representa entidade anátomo-patológica distinta. Em analogia ao câncer gástrico precoce, a denominação CCR precoce serve para identificar um grupo de tumores que podem ser curados. Neoplasias do cólon ou do reto não exibem potencial de disseminação linfonodal até que tenham atingido a camada submucosa através da muscular da mucosa em função, provavelmente, da escassez de linfáticos na lâmina própria do intestino (Fenoglio, 1973). A maioria dos patologistas no Ocidente opta por adotar o conceito de que enquanto as células neoplásicas estão confinadas à mucosa, a nomenclatura “atipia” ou “displasia” é mais apropriada em oposição à denominação carcinoma in situ (intraepitelial — restrito à membrana basal epitelial ou intramucoso — restrito à camada mucosa) . A denominação CCR precoce deve, dessa forma, ser reservada aos tumores que invadem a submucosa mas não a ultrapassam e para os quais está estimada uma frequência de acometimento linfonodal em torno de 4% (Morson, 1966) em não se tratando de tumores pouco diferenciados. Quando o nível de invasão na parede do reto atinge a camada muscular própria, a frequência de metástases linfonodais está estimada entre 10 e 20%. Quando a invasão da parede intestinal é completa, atingindo o tumor os tecidos pericólicos ou perirretais, a frequência do acometimento linfonodal pode chegar até 58% (Mason, 1976).

Ultrassonografia intrarretal (USIR) e endoscópica (USE)

O estadiamento do câncer de localização no reto, desde que acessível ao transdutor de ultrassom, deve ser preferencialmente realizado com o emprego da ultrassonografia intraretal (USIR) através de um exame que não requer sedação e preparo somente com emprego de enema evacuatório. A acurácia da USIR no diagnóstico do grau de invasão na parede retal pode chegar até 93% (de Lange, 1990) e, no diagnóstico de acometimento linfonodal, pode chegar até 84% (Guinet, 1988) — Figura 5.

Figura 5

Figura 5

No entanto, os resultados de novas terapêuticas com objetivo de melhorar o controle local da neoplasia levando à possibilidade de regressão completa da doença em até 30% dos casos (Habr-Gama, 1998), faz com que o re-estadiamento após irradiação do reto seja necessário. Nessa situação, conforme demonstrado por Souza e cols. (1998), a especificidade da USIR para a confirmação de resposta completa foi de somente 8,3%. Napoleon e cols. (1991) já haviam determinado redução na acurácia do diagnóstico por USIR do grau de penetração do câncer na parede do reto de 86% (sem radioterapia) para 47% (após radioterapia).

O papel da USE no diagnóstico e tratamento do CCR tem aumentado na medida em que os endoscopistas aprendem a procurar lesões planas com ou sem depressão que possam abrigar neoplasia em estágio precoce. Seu emprego foi possibilitado pelo desenvolvimento dos transdutores de alta freqüência e de pequeno calibre permitindo utilizá-los durante o exame colonoscópico (Saisho, 1995). A USE tem menor utilidade na avaliação de lesões sabidamente avançadas para as quais o tratamento radical inclui a colectomia com linfadenectomia. Dessa forma, o principal papel da USE,, além de possibilitar o correto diagnóstico de lesões submucosas e lesões de outros órgãos (compressões extrínsecas) é afastar a presença do câncer invasivo (invasão através da muscular da mucosa) abrigado nas lesões sésseis para as quais o endoscopista cogitava ressecção endoscópica. Nessa situação, conforme detalharemos a seguir, a melhor opção terapêutica é, novamente, a colectomia. Àpós realizar a USE em 51 doentes, Yoshida e cols. (1995) alcançaram acurácia de 76% para a presença de câncer invasivo. Para os tumores restritos à mucosa ou submucosa, a acurácia foi de, respectivamente, 83% e 90%. No entanto, para os cânceres avançados, caiu para 50%. A realização da USE empregando aparelhos flexíveis provê acurácia para o diagnóstico do grau de invasão da parede intestinal que se situa entre 70 a 90% (Shimizu, 1990 e Snady, 1994).

Como a invasão da submucosa representa um achado-chave no manejo de doentes com CCR, Watanabe e cols. (1997) idealizaram um interessante método destinado a aumentar a acurácia da USE. Através da injeção submucosa de solução salina abaixo da lesão seguida da análise por USE, os autores observaram a submucosa como uma camada espessada de menor ecogenicidade, ao invés de uma camada fina hiperecóica como vista à USE convencional. Utilizando essa técnica, os autores obtiveram elevação na acurácia da determinação da profundidade, de 45% conforme obtida pela USE convencional para 86% alcançada pela nova técnica.

7. TRATAMENTO

CCR precoce (pólipo maligno)

Quando células malignas invadem a camada submucosa através da muscular da mucosa, adquirem a capacidade de atingir linfonodos por meio de vasos linfáticos ou mesmo alcançar órgãos distantes por via hematogênica. O carcinoma in situ não metastatiza, fundamentalmente porque não existem linfáticos acima da muscular da mucosa. Dessa forma, a excisão endoscópica da lesão polipóide ou séssil contendo carcinoma in situ com margens livres conforme determinadas pelo exame histológico é suficiente tratamento para esse estágio do CCR. A remoção incompleta do pólipo pode resultar no surgimento do carcinoma invasivo. A definição da margem de lesões benignas durante o exame endoscópico é facilitada pela cromoendoscopia e pela CM.

Quando se avaliam as opções de colectomia radical ou ressecção endoscópica com margens de segurança como opções terapêuticas curativas distintas para o doente com carcinoma invasivo (quer esteja ou não associado a componente adenomatoso), vale ressaltar que a única oportunidade de comprovar a presença de metástases linfonodais e simultaneamente tratá-las é provida pela cirurgia e todas as tentativas de não operar doentes com CCR invasivo devem, na experiência de cada colonoscopista, ser comparadas aos resultados de seguimento relativos a doentes operados, pareados por sexo, idade e estadiamento anátomo-patológico. Dessa forma, os resultados que comentaremos a seguir sobre a conduta frente aos pólipos malignos devem ser particularizados para o dia-a-dia de cada endoscopista e discutidos com o cirurgião e patologista que estarão efetivamente envolvidos no tratamento do doente.

Em séries de polipectomias, carcinomas invasivos podem ser encontrados em 2 até 12% dos adenomas ressecados endoscopicamente (Muto, 1991; Nivatvongs, 1986; Hermanek, 1986; Shinya e Wolff, 1979). Para os carcinomas precoces, conforme já mencionado, a ocorrência média de acometimento linfonodal está estimada em 4% (Morson, 1966). O mais forte determinante conhecido da ocorrência de metástases linfonodais em pólipos malignos (carcinomas precoces) e, portanto, do prognóstico, é a qualidade da invasão da submucosa. Pólipos pediculados malignos com nível de invasão da submucosa tipo Haggitt 1, 2 ou 3 têm baixa probabilidade de acometimento linfonodal (Haggitt, 1985; Shatney, 1974; Christie, 1984; Nivatvongs e Goldberg, 1978; Colacchio, 1981 e Nivatvongs, 1991). Uma revisão de 17 estudos envolvendo tratamento endoscópico de 589 pólipos malignos pediculados realizada por Cranley (Cranley, 1993) descobriu que apenas 1% dos pólipos com características histológicas favoráveis (moderada diferenciação celular, margem livre na haste de 2mm e ausência de invasão vascular) demonstraram câncer à laparotomia ou recidivaram posteriormente. Por outro lado, pólipos pediculados com carcinoma invasivo nível 4 de Haggitt, bem como pólipos sésseis abrigando carcinoma invasivo apresentam frequência de metástases linfonodais que pode chegar até 10% (Nivatvongs, 1986; Morson, 1966). Recentemente, no entanto, Kudo (Kudo, 1993) e Kikuchi e cols. (Kikuchi, 1995) apresentaram resultados relativos a doentes poradores de cânceres precoces sésseis (Haggitt 4) nos quais a detecção de invasão nível sm1 ou sm2 esteve relacionada a baixo risco de acometimento linfonodal. Em oposição, o risco de metástase linfonodal para os pólipos com carcinoma invasivo sm3 esteve situado entre 27 e 69% (Muto, 1991 e Kikuchi, 1995). No caso de pólipos pediculados, quando a haste está invadida, a conduta deve ser mais particularizada e menos padronizada se comparada à dos níveis de invasão 1, 2 e 4 de Haggitt. A ocorrência de metástases linfonodais ou de recidiva neoplásica após a polipectomia endoscópica pode chegar até 13% quando a haste está comprometida (Stein e Coller, 1993). A quase totalidade desses pacientes apresentava, conforme pôde se verificar, variáveis histológicas desfavoráveis, quais sejam: pouca diferenciação celular, invasão vascular linfática ou sangüínea (quando possível diferenciar entre as duas). Apesar de a ocorrência de pouca diferenciação celular para o CCR representar um achado pouco comum com frequência estimada inferior a 25%, deve favorecer a realização de colectomia (Moreira, 1992; Brodsky, 1992 e Geraghty, 1991).

Outro fator de risco obviamente relacionado a recidiva neoplásica e carcinoma residual é a ressecção incompleta da lesão. Ainda que não haja consenso a respeito da adequada margem de ressecção endoscópica de lesões o que também acaba por comprometer os resultados do tratamento endoscópico de pólipos malignos, evidências sugerem que uma margem livre de células neoplásicas situada entre a lesão e a linha de diatermia de tamanho entre 2 e 3 mm pode traduzir uma ressecção endoscópica completa (Muto, 1991). Alguns autores acreditam que a maior agressividade biológica de lesões sésseis conforme demonstrada em algumas casuísticas está puramente relacionada à maior dificuldade de remover essas lesões completamente por via endoscópica o que, de acordo com o material disponível bem como a habilidade do endoscopista, pode representar uma tarefa difícil. Analogamente, o mesmo fenômeno pode estar relacionado ao tratamento dos pólipos maiores. Ambas as hipóteses persistem como de difícil comprovação o que representa uma inequívoca vantagem para os endoscopistas que se valem rotineiramente de técnicas de tatuagem durante a remoção endoscópica de lesões maiores ou suspeitas de conter carcinoma invasivo. Com a realização dessa técnica, o local da polipectomia permanece identificável por período de, em média 14 dias (Poulard, 1985 e Williams, 1987), dentro do qual é possível processar o pólipo histologicamente e reavaliar a situação do sítio ou mesmo orientar o tratamento cirúrgico convencional ou laparoscópico.

No que se refere à conduta frente ao pólipo maligno, parece correto admitir que a ressecção endoscópica com margem de segurança é tratamento suficiente para os pólipos pediculados com carcinoma invasivo níveis 1, 2 e 3 de Haggit, desde que as células neoplásicas não sejam pouco diferenciadas e não tenha sido detectada invasão vascular linfática ou sangüínea. Caso contrário, assim como para as lesões pediculadas com invasão tipo Haggitt 4 ou sésseis com carcinoma invasivo, a colectomia radical ou a retossigmoidectomia com excisão total do mesorreto (Heald, 1982) estão indicadas.

Para a biópsia das lesões de CCR avançado, particularmente do tipo ulcerado, deve-se optar pela borda interna da lesão, uma vez que, conforme demonstram os estudos de estereomicroscopia, a borda externa da úlcera geralmente corresponde a revestimento epitelial normal.

A polipectomia com alça diatérmica deve estar reservada para as lesões de aspecto endoscópico pediculado ou subpediculado. Pacientes em uso de aspirina ou anticoagulantes devem descontinuar o uso por pelo menos sete dias antes do exame. A adequada retração (de no mínimo 1,5 cm) da alça de polipectomia para dentro do manguito plástico deve ser testada antes do exame a fim de evitar que a alça fique presa ao pólipo parcialmente ressecado o que pode acarretar sangramento durante a tentativa de liberá-la. Pacientes de alto risco em rastreamento ou em seguimento de CCR têm maior probabilidade de abrigar pólipos adenomatosoa. Nessas situações, múltiplas polipectomias podem ser necessárias e abrigar os pólipos retirados em um recipiente plástico com vários compartimentos a ser interposto entre o canal de aspiração/biópsia e a mangueira do aspirador é uma boa precaução a fim de evitar a pesquisa dos pólipos retirados no efluente do exame. A intubação completa do cólon deve preceder qualquer polipectomia. O achado de lesões tratáveis por colectomia pode resolver a remoção de pequenos pólipos adjacentes e, assim, evitar procedimentos desnecessários. Agulhas injetoras e solução de adrenalina 1:10.000 podem ser úteis no sangramento bem como o heater probe ou mesmo o coagulador de plasma de argônio embora relaçar o pedículo e aguradra alguns minutos é o que basta para a maioria dos sangramentos imediatos que complicam polipectomias.

Para as lesões sésseis de tamanho inferior a 2,5 cm é preferível empregar a ressecção endoscópica com emprego do colchão salino (strip biopsy). Para as lesões elevadas de tamanho superior, a ressecção fatiada com a alça de polipectomia deve ser preferencialmente utilizada. A ressecção fatiada pode ser assistida pela realização de um coxim submucoso com objetivo de aumentar a segurança da ressecção ou produzir maior efeito hemostático quando se emprega a solução de adrenalina 1:10.000. Analogamente, pode ser realizada em mais de uma sessão. Vale lembrar que, uma vez que todos os carcinomas in situ bem como casos selecionados de câncer invasivo podem ser tratados endoscopicamente, a ressecção endoscópica representa a abordagem inicial adequada para as lesões pediculadas bem como para algumas lesões sésseis e que, na impossibilidade de presumir o diagnóstico histológico da lesão, a tentativa de tratamento endoscópico deve ser realizada com objetivo de evitar a colectomia. No entanto, alguns achados endoscópicos que levam o endoscopista a estimar um alto risco de perfuração associado ao procedimento ou forte suspeita de câncer avançado, ou mesmo câncer precoce em lesões sésseis devem induzi-lo a abortar a polipectomia São eles: tamanho superior a 40 mm, depressão central à cromoendoscopia de contraste, ulceração, não-elevação da lesão após tentativa de realizar colchão salino, diagnóstico de padrões de cripta IIIS ou V à CM e, obviamente, evidência por USE de invasão da submucosa.

Igual ou maior atenção deve ser reservada ao processamento da lesão ressecada para exame histológico. Dessa forma, pólipos pediculados devem ser seccionados em um plano longitudinal e a haste deve ser demarcada com fio ou agulha. A conservação em formo deve ser imediata bem como os dados do paciente e da lesão (tamanho, aspecto, localização e amplitude da ressecção) devem ser informados ao patologista.

Tratamento endoscópico paliativo de lesões obstrutivas

A obstrução intestinal como apresentação do CCR está associada a estágio avançado de tumores mais freqüentemente localizados no cólon esquerdo ou no reto. Enquanto representam tumores avançados o tratamento radical é eminentemente cirúrgico. A possibilidade de empregar técnicas alternativas assistidas pela colonoscopia objetiva o alívio da obstrução do cólon e eliminação do risco de perfuração em pacientes sem opção cirúrgica radical por motivo de estadiamento avançado (metástases à distância), recidiva inoperável ou más condições clínicas resultando em alta qualidade da paliação na medida em que o tratamento prescindiria de derivação intestinal.

Existe experiência significativa com o uso da terapia endoscópica com laser (mais comumente Nd:YAG) revelando sucesso na obtenção e manutenção da perviedade de lesões avançadas colorretais. Na experiência de sete centros europeus no tratamento de 60 pacientes com obstrução por neoplasia relatada por Mathus-Vieglen e cols. (1986), houve resposta em 80% dos casos e mortalidade de 3,3% diretamente relacionada ao tratamento (um caso de perfuração e outro de sangramento). Schulze e Lyng (1994) avaliaram a resposta ao tratamento com Nd:YAG laser de 74 doentes portadores de CCR com doença disseminada em sua maioria. Setenta e quatro por cento dos doentes esperimentaram alívio sintomático e seis complicações ocorreram (5 casos de perfuração e um sangramento). Não houve mortalidade associada a essa série. Como vantagens associadas ao método, ressaltam-se a possibilidade de múltiplas sessões (ao contrário da radioterapia) e de realizar o procedimento sem anestesia. Perfuração representa a mais freqüente complicação associada precocemente ao método e a estenose pode ocorrer tardiamente levando à necessidade de derivação. A ablação com laser (Kiefhaber, 1987; Eckhauser, 1992) pode ser empregada no pré-operatório de neoplasias em doentes subocluídos com objetivo de permitir a realização de preparo intestinal completo e cirurgia em tempo único. Na série relatada por Kiefhaber e cols., dois casos de perfuração foram tratados sem mortalidade. O custo do tratamento com laser é reconhecidamente elevado apesar de sua avaliação freqüentememte não ser encontrada nos estudos comentados. Vale lembrar a adequada seleção dos pacientes empreeendida nesses estudos. Uma vez que a sobrevida média dos doentes variou entre seis e sete meses após o tratamento, é possível que para doentes com maior estimativa de sobrevida, a ablação endoscópica com laser possa não representar uma alternativa atraente face ao risco de estenose tardia e necessidade de perfuração às custas de risco apreciável de perfuração durante o procedimento.

Terapia fotodinâmica (TFD) representa uma modalidade de tratamento onde a necrose tecidual limitada é produzida por interação entre um agente fotossensibilizante dirigido contra um tecido-alvo e luz de um comprimento de onda definido (Herrera, 1993). Após injeção intravenosa, os agentes fotossensibilizantes são seletivamente captados por células neoplásicas. Com a exposição ao laser de determinado comprimento de onda e na presença de oxigênio, os compostos são excitados e produzem dano tecidual seletivo. No entanto, sabe-se que o comprimento de onda necessário à excitação dos derivados das porfirinas empregados tem pouca penetração tecidual. O efeito de dano celular é, dessa forma, não superior a uma profundidade de 2 ou 3 mm. Outro problema associado aos derivados de porfirinas empregados como fotossensibilizantes é a fotossensibilização cutânea capaz de induzir a formação de graves queimaduras resultantes de exposição solar. Regula e cols. (1995) recentemente descreveram o emprego de TFD com emprego do ácido 5-amino-levulínico como agente fotossensibilizante em em agluns pacientes, dois deles com CCR. Esse composto revelou-se eliminado rapidamente do corpo, de boa afinidade com a camada mucosa abrindo caminho para o emprego da TFD no arsenal terapêutico do CCR.

Dado que repetidas sessões de terapia endoscópica com laser (habitualmente entre 4 e seis semanas) são necessárias de modo a se obter um efetivo alívio da obstrução do cólon por tumor, a possibilidade de empregar endopróteses (stents) metálicas auto-expansíveis sob controle radiológico levando a alívio da obstrução através de uma única sessão representa alternativa atraente. Rey e cols. (1995) descreveram sua experiência com 12 pacientes portadores de carcinoma de localização no retossigmóide. Não houve complicações imediatas decorrentes da colocação da prótese. A migração ocorreu em três pacientes quando foi necessária retirada da prótese. Saida e cols., (1996) avaliaram os resultados da colocação endoscópica de próteses metálicas em 15 pacientes como medida adjuvante ao preparo intestinal no pré-operatório de doentes com CCR obstrutivo. Houve dois casos de perfuração e um de migração. Nos restantes 12 casos, o preparo possibilitopu-se o preparo intestinal que foi avaliado como adequado no intra-operatório. Arnell e cols. (1998) avaliaram seus resultados relativos à colocação de endopróteses em sete pacientes portadores de obstrução do cólon por neoplasia colorretal ou ginecológica. Não houve morbimortalidade associada ao procedimento. No entanto, dois pacientes evoluíram para óbito hospitalar por doença metastática e em um paciente, a obstrução era multifocal levando à construção de estoma. Complicações associadas ao uso de endopróteses incluem, além da migração e perfuração, dor associada à instalação da endoprótese no reto abaixo da linha pectínea e crescimento tumoral sob e sobre a prótese. Não se sabe quanto da morbidade associada ao emprego de endopróteses auto-expansíveis, especialmente a perfuração do cólon, pode resultar de sua constuição rígida. Dessa feita, a avaliação da aplicação de próteses confeccionadas com material deformável na forma de malhas representa um alternativa que necessita de avaliação dedicada (Raijman, 1995).

8. SEGUIMENTO

Pacientes submetidos a tratamento cirúrgico radical do CCR são usualmente submetidos a seguimento pós-operatório através de exames periódicos baseados na avaliação clínica objetiva associada à dosagem do antígeno cárcino-embrionário em intervalos de tempo com duração média de seis meses. Analogamente, pacientes submetidos a tratamento endoscópico isolado de carcinoma invasivo devem ser submetidos a novo exame endoscópico em no máximo seis meses após a polipectomia e após um ano. Não há evidências suficientes na literatura acerca do benefício dessa conduta tampouco consenso sobre a melhor combinação de testes a ser empregada. Associadamente, salvo as condição de neoplasia metacrônica, a colonoscopia representa um exame relativamente insensível no diagnóstico de recidivas potencialmente curáveis uma vez que estas ocorrem mais freqüentemente de forma extrínseca ao cólon operado e somente alcançam a luz deste posteriormente. Em série de pacientes conduzida por Virgo e cols. (1995) o exame colonoscópico foi capaz de revelar a primeira evidência de recidiva em apenas 3 de 113 casos de recidiva neoplásica. No entanto, nessa casuística, neoplasias sincrônicas foram detectadas pelo exame colonoscópico em 4% dos casos.

Em que pese a premissa soe inquestionável, está por ser comprovada a hipótese de que pacientes submetidos a seguimento pós-ressecção de CCR têm maior chance de diagnóstico precoce de recidiva neoplásica com conseqüente maior probabilidade de sucesso de operações resseccionais e, portanto, maior benefício de sobrevida. Khoury e cols. (1996) revisaram retrospectivamente os dados referentes a 389 doentes submetidos a tratamento por CCR e submetidos a seguimento colonoscópico pós-operatório. Apenas 4% dos pólipos encontrados no primeiro exame do seguimento eram maiores do que 1 cm e nenhum pólipo maior do que 1 cm foi encontrado em exames subseqüentes. Apenas dois casos de recidiva anastomótica foram observados e em nenhum deles a reoperação com intenção curativa foi levada a cabo. Por outro lado, Castells e cols. (1998) avaliaram duas coortes de doentes submetidos a tratamento radical do CCR no total de 208 doentes. Um grupo de doentes aceitou submeter-se a seguimento multifásico constituído por avaliação clínica, laboratorial, radiológica e colonoscópica e o outro, não. Apesar de não ter havido diferença na taxa de recidiva entre os dois grupos, a reoperação com intenção curativa foi possível em 34% dos doentes com recidiva no grupo que aceitou o seguimento e em apenas 12% dos pacientes do outro grupo. Analogamente, a taxa de sobrevida global e livre de doença foi superior no grupo submetido a seguimento.

O que parece ser verdade é que apesar da maior incidência de tumores metacrônicos nessa população, à exceção dos doentes com HNPCC, a velocidade da sequência adenoma-carcinoma é similar à de indivíduos em seguimento de polipectomia endoscópica por lesões benignas. Dessa forma, a qualidade do seguimento pode ser a mesma nesses dois grupos de indivíduos. Há que se certificar da necessidade de pelo menos uma avaliação completa do cólon no período pré-operatório com objetivo de afastar a presença de lesão sincrônica. Se essa não foi realizada ou não foi possível (neoplasia obstrutiva), exame completo deve ser indicado em um período não superior a um ano após a operação. Exames subseqüentes devem então ser realizados em intervalos de tempo que devem durar entre três e cinco anos conforme recomendação de consenso definida pela American Cancer Society, American Society of Colon and Rectal Surgeons and American College of Gastroenterology (Winawer, 1997). Na medida em que há significativa variabilidade decorrente da seleção do grupo de doentes que compõem as amostras de estudo no que se refere à origem do CCR (se hereditária ou não), na composição de testes que são empregados por diferentes grupos, nos intervalos entre os testes que são empregados e na sensibilidade e especificidade de cada teste utilizado em diferentes instituições, há que se esperar pelo andamento de estudos prospectivos e randomizados com objetivo de determinar qualitativa e quntitativamente as características do seguimento pós-operatório para doentes com CCR.

Pacientes portadores de formas de CCR hereditário devem ser submetidos a rastreamento por colonoscopia de forma diferenciada. Para os doentes com antecedente familiar de PAF, além do teste genético para a mutação do gene APC, recomenda-se a triagem por retossigmoidoscopia com início na ou antes da puberdade. Pacientes portadores de PAF são submetidos a colectomia profilática como forma de prevenir a degeneração maligna nessa população que é de virtualmente 100% até os 45 anos de idade. Para os pacientes submetidos à proctolectomia restauradora (retocolectomia total com anastomose íleo-anal com reservatório ileal), a técnica do duplo grampeamento para a confecção da anastomose íleo-anal é a mais freqüentemente realizada por motivo de menor dificuldade e melhor resultado funcional. Nessa situação, um pequeno segmento de reto distal (entre 1 e 2 cm), revestido em sua maior extensão por um epitélio dito “transicional” permanece anastomosado ao íleo. Como resultado, a vigilância objetivando a detecção e remoção de pólipos nesse diminuto segmento de reto é recomendada devido à possibilidade de degeneração (Puthu, 1992) de adenomas que essa mucosa pode abrigar (Bess, 1980). Para os doentes com suspeita de HNPCC, a triagem é realizada através de aconselhamento genético, teste genético (pesquisa de instabilidade microssatélite e de mutações conhecidas nos genes reparadores do DNA) e exame colonoscópico total a ser realizado a intervalos de dois anos após os 20 anos de idade e anualmente após os 40 anos. Vale lembrar que, nesses doentes, há evidência de que, assim como na PAF, a maioria dos cânceres tem origem em lesões adenomatosas.