Colonoscopia no Câncer Colorretal (Parte 1)

Sergio Eduardo Alonso Araujo e Adriana Furtado Costa

1. INTRODUÇÃO

colonoscopiaCancerReto

Colonoscopia

O câncer colorretal (CCR) é a terceira neoplasia maligna mais freqüente no mundo (Shike, 1990) e a segunda maior causa de morte por câncer nos Estados Unidos, desconsiderando-se o sexo (Landis, 1998). Em 1998 estima-se que no Brasil ocorreram por volta de 20.000 novos casos de CCR e que por volta de 6.000 brasileiros morreram devido à doença (Brasil, 1998). Acrescente-se ainda que a mortalidade global ao final de cinco anos permanece quase inalterada e ao redor de 50%, tendo registrado decréscimo de apenas 5% desde 1957 (Boring, 1993), uma vez que os avanços obtidos em técnica operatória e tratamento adjuvante resultaram apenas em modesto impacto para os doentes em estágios não-precoces da doença (Moertel, 1990; Krook, 1991).

No presente capítulo, após breve revisão dos principais aspectos relativos à etiologia e epidemiologia do CCR, abordaremos os conhecimentos mais importantes a respeito dos aspectos macroscópicos e histológicos do CCR bem como seu estadiamento, maior determinante isolado do prognóstico e, dessa forma, de fundamental importância na definição do tratamento endoscópico ou cirúrgico. Será ressaltado em seguida o papel do exame colonoscópico no rastreamento, diagnóstico, estadiamento, tratamento e seguimento de doentes com CCR.

2. EPIDEMIOLOGIA E ETIOLOGIA

O cólon, incluindo o reto, é o sítio mais freqüente de neoplasias primárias do que qualquer outro órgão do corpo humano. É sede de neoplasias de origem benigna, os adenomas, e de origem maligna, os carcinomas. Os adenocarcinomas representam a quase totalidade dos cânceres colorretais. Há múltiplos fatores estão envolvidos na etiologia do câncer colorretal na medida e múltiplos passos estão implicados na sua patogênese. É provável que ambos fatores exógenos como hereditários interajam no aparecimento do CCR variando a sua importância, no entanto, de acordo com cada caso.

Os adenocarcinomas são constituídos por células originadas do epitélio das glândulas intestinais que, após acúmulo de mutações genéticas (herdadas ou adquiridas), originam o CCR. Estima-se que, em 85% dos casos, o CCR pode ser classificado como esporádico, de caráter não-familiar e resultante da ação cumulativa de agentes carcinógenos mais ou menos conhecidos sobre a mucosa colorretal. Acredita-se que em até aproximadamente 15% dos casos, o CCR tem caráter hereditário, estando associado à síndrome de polipose adenomatosa familiar (PAF) em 1% dos casos, ou à síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (do inglês, hereditary non-poliposis colorectal cancer, HNPCC) em até 15%.

O CCR esporádico tem pico de incidência na sétima década de vida acometendo o reto ou o cólon sigmóide em até 75% dos casos. O United States National Cancer Database indica que a tendência de localização mais proximal dos tumores do cólon continua. Atualmente, nos Estados Unidos, aproximadamente 41% dos tumores estão localizados distalmente à flexura esplênica (Steele, 1994). Dentre os fatores etiológicos conhecidos envolvidos na etiologia do CCR, destacam-se:

  • dieta: ainda que a dieta ocidental esteja associada a risco aumentado de CCR, os fatores efetivamente responsáveis carecem de definição mais precisa. No entanto, a ingesta de fibras insolúveis parece representar fator de proteção contra o CCR conforme demonstrado pioneiramente por Burkitt (Burkitt, 1970). A ingesta de gorduras em quantidade superior a 20% da dieta e especialmente as saturadas estão associadas a maior risco de câncer resultante ou não da ação aumentada de ácidos biliares sobre a mucosa intestinal. Alguns estudos sugerem que o cálcio tenha efeito protetor (Faivre, 1992; Negri, 1990 e Stemmermann 1990). A alta ingesta de açúcares refinados pode favorecer o aparecimento de adenomas (Macquart-Moulin, 1987).
  • tabagismo: até recentemente havia evidência insuficiente para a relação entre fumo e CCR. No entanto, o maior aparecimento de carcinomas após um período de exposição ao fumo de no mínimo 35 anos foi demonstrado por Giovannucci e cols. (Giovanucci, 1994).
  • fatores ocupacionais: inalação de pó, exposição a fumaça e ocupação industrial exibem risco aumentado de CCR (Peters, 1990).
  • radioterapia: a irradiação da pelve está associada a maior risco de câncer do reto (Levitt, 1990 e Rotmensch, 1986).
  • doença inflamatória intestinal: pacientes com retocolite ulcerativa têm risco aumentado de desenvolver CCR em especial quando a doença foi diagnosticada em idade jovem ou quando a forma é a de pancolite (Mellenkjaer, 1995 e Ekbom, 1990). Nesses casos, o risco de degeneração é de aproximadamente 0,5% por ano após uma década do diagnóstico da doença como resultado da ocorrência de displasia de baixo grau (risco de câncer associado de 10%), alto grau (risco entre 30 e 40%) ou associada a lesão/massa (superior a 50%). Paradoxalmente, vale lembrar que quando o câncer aparece, a displasia pode estar ausente em até 25% dos casos (American Society of Colon and Rectal Surgeons, Standards Task Force). Há evidências de que a terapia farmacológica com sulfasalazina esteja associada a menor risco de degeneração. O risco de degeneração maligna entre os doentes com doença de Crohn é até o momento incerto e a atenção do endoscopista deve estar dirigida para os doentes cujo diagnóstico se deu em idade jovem mas sobretudo frente à presença de estenoses.
  • pólipos adenomatosos: é geralmente aceito que a maioria dos casos de CCR se origina a partir de pólipos adenomatosos pré-existentes (Muto, 1975 e Hill, 1970). Dentre as evidências indiretas, clínicas e epidemiológicas a respeito dessa associação, ressaltamos: a prevalência de carcinomas do intestino grosso segue a distribuição geográfica dos adenomas, há concordância entre as lesões conforme os grupos étnicos observados, os cânceres ocorrem em faixa etária média superior em aproximadamente cinco anos à de ocorrência dos adenomas, cerca de um terços das peças de ressecção por câncer colo-retal incluem um ou mais pólipos adenomatosos (frequência cerca de seis vezes superior à observada em grupos-controle sem câncer), focos residuais de adenoma são, não raramente, encontrados em espécimes de CCR, o aumento do grau de atipia nos adenomas é proporcional ao seu crescimento e há coincidência na distribuição topográfica entre adenomas e o CCR (Shpitz, 1995). A mais forte evidência indireta de que pólipos adenomatosos originam câncer foi originada pelo National Polyp Study conduzido nos estados Unidos. Nesse estudo, o seguimento de seis anos de pacientes submetidos colonoscopia e polipectomia onde todos os pólipos encontrados foram removidos indica que, em relação a três grupos-controle ajustados para a idade, a incidência de CCR foi reduzida entre 76 e 90% em relação às populações de referência (Winawer, 1993). No que se refere ao potencial maligno de pólipos adenomatosos, o risco de câncer aumenta para um adenoma progressivamente com o seu tamanho e quando sua histologia é do tipo vilosa em oposição ao tipo tubular (Gatteschi, 1991 e O’Brien, 1990).
  • câncer de novo: ainda que a prevalência e portanto sua importância no universo de doentes com CCR ainda esteja por ser determinada, restam poucas dúvidas de que cânceres de novo se originam a partir da mucosa colorretal sem lesão adenomatosa pregressa ou associada (Jass, 1989). O achado de um caso de CCR precoce na forma de lesão plana deprimida foi inicialmente descrito por Kariya em 1977 (Kariya, 1977) e têm sido reportado principalmente por endoscopistas e patologistas japoneses nos últimos anos (Kudo, 1986; Iishi, 1993 e Matsumoto, 1994). É do entendimento desses pesquisadores que os cânceres precoces identificados em lesões planas deprimidas representam a via da carcinogênese de novo.

Evidência direta e definitiva da seqüência adenoma-carcinoma dificilmente se obterá uma vez que a história natural do pólipo adenomatoso é interrompida pela polipectomia e a análise de fragmentos de biópsia é francamente insuficiente e não representativa da natureza da lesão. A evidência de aparecimento de casos de câncer de novo provém fundamentalmente de duas situações: do seguimento de doentes com pancolite ulcerativa de longa evolução (Alves, 1990) e do estudo dos adenomas planos (Muto, 1985).

Na retocolite ulcerativa, células displásicas podem ser encontradas não somente associadas a lesões elevadas, mas também à mucosa inflamada. A incidência cumulativa da displasia de baixo grau de malignidade e de alto grau pode chegar a respectivamente 90% e 25% ao final de 37 anos de seguimento (Tanaka, 1990) e algumas séries indicam que a ocorrência de CCR invasivo pode chegar a até 100% dos doentes com retocolite ulcerativa e displasia de alto grau (Von Herbay, 1994). O CCR que aparece em doentes com retocolite ulcerativa se apresenta de forma diferente daquele de ocorrência esporádica, atingindo doentes em idade mais jovem e em localização mais proximal; macroscopicamente, configura lesão do tipo infiltrativa e é mais freqüentemente do tipo mucinoso. Além de proporcionar o diagnóstico diferencial entre retocolite ulcerativa e doença de Crohn, o exame colonoscópico serve à vigilância de doentes com pancolite ou inflamação do cólon esquerdo de longa evolução.

Adenomas planos (do inglês, flat adenomas) foram descritos inicialmente por Muto (Muto, 1985) quando publicou série de 33 casos. Nessa ocasião, 42% dessas lesões (incluindo 29% das lesões menores do que 6 mm) apresentavam atipia severa (displasia moderada). As principais características endoscópicas das lesões conhecidas por adenomas planos são: discreta elevação da superfície mucosa de coloração avermelhada com ou sem depressão central e mudança da forma do tipo plana para séssil durante a aspiração do ar durante o exame (air induced deformation) . Até recentemente, a ocorrência dos adenomas planos poderia ser considerada um fenômeno particularmente japonês e de pouca relevância no Ocidente. No entanto, recentemente, um sem-número de centros no Canadá (Wolber, 1991), Suécia (Jaramillo, 1995) e no Reino Unido (Fujji, 1998 e Hart, 1998), com o concurso de endoscopistas japoneses, revelaram que lesões planas também podem ser identificadas em populações ocidentais. Nesses relatos, assertivas de que adenomas planos representam lesões prevalentes, freqüentemente não-identificadas à colonoscopia convencional, mas sobretudo de que rapidamente degeneram em pequenos cânceres planos são comuns. Endoscopicamente, um adenoma plano aparece como uma área em forma de placa de coloração avermelhada ou diferente da mucosa colônica normal cuja discreta elevação em relação à mucosa circunjacente normal pode ou não ser percebida à colonoscopia convencional (Watanabe, 1993). A análise histológica dessas lesões revela que são usualmente adenomas tubulares onde a espessura do componente adenomatoso não excede o dobro da altura da mucosa colônica adjacente (Muto, 1985). A incidência dessas lesões é virtualmente desconhecida uma vez que existem diferenças na terminologia empregada pelos autores e sobretudo, variações nas populações avaliadas no que se refere à idade e ocorrência de sintomas. Há grande dificuldade com as definições histológicas. Certamente é possível admitir que todos os adenomas precoces são planos uma vez que não se elevam acima da mucosa colônica normal nessa ocasião. Até que um maior número dessas lesões seja observado e documentado na literatura ocidental, parece mais correto admitir que algumas lesões planas passam despercebidas em exames colonoscópicos convencionais, que patologistas do Ocidente utilizam, por vezes, critérios diferentes para o diagnóstico do componente adenomatoso e na definição de câncer invasivo e, sobretudo, que fatores hereditários e ambientais diferentes entre países do Ocidente e o Japão estão implicados na ocorrência e precoce progressão dessa lesões para câncer invasivo.

O CCR é uma doença genética. Seu aparecimento é fruto do acúmulo de mutações genéticas em um determinado clone de células epiteliais do cólon ou reto como resultado de herança ou não e que conferem a essa célula epitelial uma vantagem de crescimento ou mais especificamente, falta de resposta aos determinantes inter e intracelulares de divisão, diferenciação ou morte celular. Oncogenes (K-ras), genes supressores tumorais (APC, DCC e p53) e genes reparadores do DNA (ácido desoxirribonucléico) ou MMR (do inglês, mismatch repair —genes denominados MSH2, MLH1, PMS1, PMS2 e MSH6) são considerados como de participação central no aparecimento do CCR. Foi através de estudos em doentes portadores de PAF, uma das modalidades de CCR hereditário, que foi possível postular o modelo de carcinogênese por múltiplos passos, no qual o acúmulo de mutações genéticas é responsável pela progressão do espitélio colônico normal para adenoma displásico e deste para o carcinoma invasivo (Vogelstein, 1988 e Fearon, 1990) — Figura 1. A sequência adenoma-carcinoma pode ser encarada, conforme demonstrado por Vogelstein e cols., como a contrapartida morfológica da hipótese de carcinogênese por múltiplos passos. Provavelmente, no entanto, mudanças moleculares conhecidas ou não e suas seqüelas morfológicas podem levar à formação de uma lesão plano-elevada ou não, grande ou pequena, de crescimento rápido ou lento.

Atualmente, admitem-se duas vias genéticas distintas para a carcinogênese colorretal. A via da instabilidade cromossômica ou perda da heterozigose (LOH, do inglês, loss of heterozygosity) ocorre quando mutações somáticas resultam em inativação dos genes supressores tumorais APC, p53, DCC, MCC ou ativação do oncogene K-ras. É a via genética envolvida no aparecimento da PAF, onde a inativação do primeiro alelo do gene APC (do inglês, adenomatous polyposis coli) é herdada. A segunda via é a da instabilidade microssatélite ou da hipermutabilidade do DNA. Nessa, uma mutação herdada resulta em inativação de um dos alelos dos genes envolvidos no reparo do DNA. É a via envolvida no aparecimento do HNPCC, onde a incapacidade de reparar erros que normalmente ocorrem durante a replicação do DNA leva ao aparecimento do CCR.

A PAF resulta de uma mutação em um gene supressor tumoral (gene APC, localizado no cromossomo 5) cuja herança é autossômica dominante. Em até 20% dos casos diagnosticados, a mutação genética responsável pela PAF não foi herdada. Esses indivíduos apresentam centenas a milhares de adenomas colônicos e o CCR ocorre por força da degeneração de uma ou mais dessas lesões invariavelmente até a idade média de 45 anos caso o intestino não seja removido. Adenomas extraintestinais também são comuns, particularmente no duodeno (região periampular), podendo originar câncer tardiamente. Tumores desmóides representam outra manifestação da variante da PAF conhecida como síndrome de Gardner e acarretam alta morbidade.

Na síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC), o defeito genético é resultado de mutação nos genes reparadores do DNA (MMR). Os quatro principais genes MMR estão localizados nos cromossomos 2 (dois deles), 3 e 7. Como resultado da hipermutabilidade do DNA, as células da mucosa intestinal, entre outras, estão mais propensas a acumular erros de replicação e assumir características neoplásicas. No HNPCC, o CCR se desenvolve mais rapidamente, é precedido por poucos ou nenhum pólipo, ocorre em idade mais jovem (antes dos 55 anos), em localizações mais proximais no cólon ou em localizações múltiplas (tumores sincrônicos) por ocasião do diagnóstico ou durante o seguimento (tumores metacrônicos). Na variante conhecida como síndrome de Lynch tipo II, o CCR ocorre em associação com tumores de outras localizações, mais especificamente, mama, endométrio e menos freqüentemente nos ovários, pâncreas, trato urinário e estômago (Lynch, 1993).

3. ANATOMIA PATOLÓGICA

A maioria dos carcinomas do cólon e do reto surge a partir de um pólipo adenomatoso inicialmente benigno (Shinya, 1979). No entanto, o achado histológico de focos de criptas aberrantes (FCA), descrito pioneiramente por Bird e cols. em 1987 (Bird, 1987) no cólon de ratos submetidos a indução de CCR por carcinógenos tem sido considerado um evento precoce se não o inicial na carcinogênese colorretal, não somente pela sua detecção em roedores submetidos a indução de CCR (McLellan, 1988; McLellan, 1991 e Sandforth, 1988) mas também pela sua frequência aumentada no cólon de pacientes com diagnóstico de síndromes de CCR hereditário (PAF) ou CCR esporádico se comparados a pacientes com doenças benignas do intestino grosso (Roncucci, 1991; Pretlow, 1991). Esses focos consistem de criptas de Lieberkühn discretamente alargadas e hipercrômicas que lembram os adenomas diminutos extensivamente estudados em doentes com PAF (Lane, 1963 e Bussey,1975) mas que, analogamente aos FCA, raramente foram observados em outros indivíduos (Woda, 1977 e oohara, 1980). A hipótese de que FCAs representa o evento histológico mais precoce da carcinogênese colorretal vem sendo reforçada pelos achados de aumento da atividade proliferativa celular, displasia, detecção do antígeno carcinoembrionário por imuno-histoquímica e mutação do gene K-ras em algumas dessas lesões (Pretlow, 1994 e Yamashita, 1995). as poucas evidências disponíveis até o momento indicam que FCA representam se não a lesão precursora do CCR, a mais precoce detectada.

Carcinoma in situ refere-se a qualquer lesão com células malignas contidas exclusivamente acima da muscular da mucosa. Nomenclaturas utilizadas para essa lesão incluem “displasia mucosa grave” , “displasia grave” e “carcinoma superficial”. Carcinoma intraepitelial refere-se a uma lesão na qual as células apresentam evidência citológica de malignidade e estão restritas às criptas de Lieberkühn e portanto, não ultrapassaram a membrana basal epitelial. Qualquer invasão adicional para fora da glândula ou para dentro da lâmina própria porém acima da muscular da mucosa representa carcinoma intramucoso.

Câncer colorretal invasivo (invasão através da submucosa) está presente em até 9% dos pólipos do intestino grosso removidos por colonoscopia (Nusko, 1997 e Cooper, 1995). Há que se decidir, para cada caso, se a ressecção endoscópica representa tratamento suficiente ou se há necessidade de ressecção intestinal com linfadenectomia das estações de drenagem (colectomia oncológica). Parâmetros histológicos (grau de diferenciação, margens, presença de invasão vascular sangüínea ou linfática) bem como é claro, o risco cirúrgico de cada indivíduo, representam os principais determinantes da necessidade de cirurgia.

Mais freqüentemente, o CCR precoce apresenta-se em três formas distintas: (1) adenoma maligno ou carcinoma polipóide; (2) foco de malignidade em um adenoma séssil ou, (3) pequeno câncer ulcerado.

A maioria dos gastroenterologistas, endoscopistas e coloproctologistas em nosso meio está bem familiarizada com a classificação proposta por Haggitt (Haggitt, 1985) para o CCR precoce. Um pólipo é considerado pediculado quando o comprimento da haste é maior do que o seu diâmetro (Wilcox e Beck, 1987). Nessa classificação, definem-se 4 níveis de invasão (figura 2) se o pólipo for pediculado conforme se segue:

  • Nível 0 corresponde ao carcinoma in situ;
  • Nível 1 corresponde a invasão da muscular da mucosa limitada à cabeça do pólipo;
  • Nível 2 corresponde à invasão do colo do pólipo (o colo é definido como a região do pedículo onde se dá a transição entre o componente adenomatoso e o revestimento epitelial normal);
  • Nível 3 corresponde à invasão da haste ou pedículo; e
  • Nível 4 corresponde à invasão da submucosa da parede intestinal na base do pólipo.
Figura 2

Figura 2

De acordo com essa classificação, todos os pólipos sésseis que abrigam carcinoma invasivo são classificados como nível 4 de invasão, correspondente à submucosa da parede intestinal (figura 3).

Figura 3

Figura 3

Para as lesões sésseis, muitos especialistas do Ocidente começaram a empregar uma classificação para o câncer precoce desenvolvida no Japão, a qual discrimina o nível de invasão neoplásica dentro da submucosa (Kudo, 1993 e Kikuchi, 1995). Nessa classificação, para as lesões sésseis que abrigam carcinoma invasivo restrito à submucosa (T1), o nível de invasão pode ser subdividido em sm1 (sm de submucosa), que corresponde à invasão do terço mais superficial da submucosa do intestino, atingindo somente a muscular da mucosa; sm2 (invasão do terço médio); e sm3 (invasão ao nível da superfície interna da muscular própria). A principal dificuldade dessa classificação é a significativa variabilidade intra e inter-observador associada à determinação do nível de invasão dentro de uma camada fina como a submucosa intestinal. Para as lesões pediculadas, os níveis de invasão Haggitt 1, 2 e 3 correspondem a sm1 e o nível 4 se subdivide em sm1, sm2 ou sm3 conforme o exposto.

Conforme mencionado, o aumento do número de relatos verificados na literatura japonesa e mundial acerca da detecção de pequenas lesões plano-elevadas, potencialmente malignas e distintas dos adenomas vem reforçar a idéia da carcinogênese de novo. Devido ao seu pequeno tamanho, essas lesões apresentam grande potencial de não serem identificadas à colonoscopia convencional. A alta taxa de atipia que é relatada nessas lesões (de até 13% conforme relatado por Muto, 1985) excede em muito à obtida pelo National Polyp Study nos Estados Unidos para lesões polipóides diminutas, que foi de 0,9% (Gottlieb, 1984). Ainda que a história natural das lesões plano-elevadas não esteja estabelecida, um grande número de pesquisadores relataram a existência de carcinomas colorretais infiltrativos não-polipóides (Crawford, 1983; Adachi, 1988; Hunt, 1990; Driman, 1994; Kanamori, 1996; Kasumi, 1995; Kuramoto, 1989; Mion, 1986). Wada e cols. (1996) recentemente realizaram exame histopatológico minucioso em 54 casos de CCR precoce do tipo superficial. A frequência da associação entre carcinoma e tecido adenomatoso benigno foi de 32% para as lesões de tamanho superior a 6mm, enquanto que todas as lesões menores do que 5 mm foram consideradas carcinomas “puros”, isto é, sem componente adenomatoso associado. É possível concluir que, a despeito da falta de consenso a respeito da nomenclatura e mesmo sobre os diagnósticos histológicos que possam ser realizados sobre uma mesma lesão diminuta, há crescente evidência de que carcinomas sem evidência de componente adenomatoso devem existir.

Os aspectos macroscópicos dos carcinomas colorretais precoces diagnosticados em lesões deprimidas foram estabelecidos de acordo com a classificação do câncer gástrico precoce da Sociedade Japonesa de Endoscopia Gastrointestinal (Kurtz, 1985). De acordo com essa classificação é possível grosseiramente separar as lesões planas colorretais em elevadas, planas ou deprimidas. Na medida em que o diagnóstico endoscópico e a classificação dessa lesões é função de algumas condições tais como a deformação induzida pela insuflação, quantidade de luz e contraste pela cromoendoscopia, é fácil concluir que há uma grande variabilidade entre os endoscopistas na classificação dessa lesões, principalmente se considerados seus subtipos.

Com relação ao câncer avançado, os CCRs podem ser classificados em vegetantes, úlcero-infiltrativos, anulares ou difusos-infiltrativos. Alternativamente podem ser distingüidos de acordo com a classificação morfológica proposta por Borrmann para o câncer gástrico avançado (Borrmann, 1929) — Figura 4.

Figura 4

Figura 4

O CCR avançado, na medida em que cresce, tende a se tornar anular correspondendo aos achados radiológicos do tipo “maçã mordida” ou “anel de guardanapo”. No cólon direito o CCR cresce formando massa polipóide e volumosa que se estende ao longo da superfície alargada do ceco ou ascendente e, em oposição aos cânceres do lado esquerdo, que tendem a permanecer superficiais por mais tempo. A obstrução é, dessa forma, incomum devido ao maior diâmetro do cólon direito. No cólon esquerdo, acredita-se que as lesões são, habitualmente, mais infiltrativas, o seu volume projetado a partir da superfície mucosa é menor e logo tendem a assumir o padrão anular e causa obstrução.

Com relação às características microscópicas, o padrão habitual é o de adenocarcinoma tubular ou com áreas papilíferas, bem ou moderadamente diferenciado (50 a 87% do CCR — Jass, 1986). Em aproximadamente 20% dos casos, os túbulos das glândulas são muito irregulares ou não-formados, ocasião em que esses tumores são classificados como pouco diferenciados. A maioria dos CCRs têm margem de invasão bem definida, do tipo expansiva. Em cerca de 25% dos casos, um padrão de invasão ou crescimento mais infiltrativo pode ser definido (Jass, 1986). O carcinoma mucinoso pode ser detectado em até 15% dos casos e representa aquele em que 50% ou mais do volume do tumor é constituído por muco, na forma de lagos mucosos extracelulares ou composto por células “em anel de sinete”, nas quais o muco se acumula no citoplasma. É verificado mais comumente em adultos jovens do sexo masculino, associado a adenoma viloso, doenças inflamatórias ou irradiação (Rawet, 1998).

4. RASTREAMENTO

Por rastreamento, entende-se o programa de aplicação eficiente de provas relativamente simples e pouco onerosas a uma grande população de indivíduos assintomáticos, visando identificar aqueles com maior possibilidade de ter câncer; somente nesses ultimos se procederá ao esclarecimento completo às custas de exames mais complexos e, portanto, mais onerosos (Habr-Gama, 1983). Para os indivíduos que se encontram sob risco aumentado de desenvolver CCR (indivíduos com história familiar ou pessoal de pólipos ou CCR e doentes com retocolite ulcerativa), o termo rastreamento pode ser substituído por “vigilância” ou seguimento, como aqui preferiremos utilizar. A aplicação de técnicas de rastreamento ou vigilância em cada um dos grupos de risco conhecidos deve contemplar: 1. o motivo do rastreamento; 2. evidência ou conjunto de evidências favorável ao uso de rastreamento; 3. a escolha do teste ou associação de testes mais eficaz; 4. o intervalo entre os exames; e o custo do programa (van Stolk, 1997).

O exame colonoscópico representa o único método atualmente capaz de encontrar e remover lesões pré-malignas ao longo de todo o cólon e reto. É possível concluir imediatamente que a colonoscopia excede o objetivo do rastreamento na medida em que permite a remoção da lesão pré-maligna ou mesmo tratar definitivamente alguns casos de câncer precoce. A avaliação da relação custo-benefício ainda é sensivelmente prejudicada quando consideramos o rastreamento por exame colonoscópico frente a outros métodos como a pesquisa de sangue oculto nas fezes ou a sigmoidoscopia (Ransohoff e cols, 1991).

Para indivíduos assintomáticos, o rastreamento empregando a colonoscopia como método isolado apresenta como problema central a pouca adesão ou aquiescência da população como resultado da necessidade de preparo intestinal, sedação, riscos de perfuração e custo do exame. Em 1991, Rex e cols. ofereceram a colonoscopia como triagem de CCR para um grupo constituído por 5.000 médicos, dentistas e seus cônjuges, assintomáticos. Apesar de representarem uma amostra da população motivada e consciente sobre cuidados preventivos de saúde, apenas 6% desses participaram. Os resultados dos estudos disponíveis sobre o rastreamento do CCR através do exame colonoscópico são insuficientes e não permitem chegar a qualquer conclusão. Foram relatados três pequenos ensaios importantes porém não-controlados de triagem com colonoscopia isolada em indivíduos assintomáticos com mais de 50 anos de idade e sem antecedente pessoal ou familiar de CCR (Ballantyne, 1990; Johnson., 1990; Rex , 1991). Além de não terem obtido evidência de eficiência do rastreamento, todos espelharam adesão limitada por parte da população. Na medida em que os estudos que se valeram da colonoscopia como método de triagem de indivíduos assintomáticos não utilizaram grupos-controle, há pouca evidência direta de real benefício oferecido à população rastreada. No entanto, importante achado publicado em 1993 deve ser mencionada conforme obtida pelo National Polyp Study (Winawer, 1993). Ainda que não se trate de estudo de rastreamento pois não envolve exclusivamente pacientes assintomáticos, nesse trabalho, indivíduos submetidos a ressecção endoscópica de adenomas e submetidos a seguimento colonoscópico a intervalos de três anos alcançaram incidência de câncer metacrônico em frequência de 10 a 24% daquela exibida por três populações de referência não-submetidas a polipectomia. apesar de não ser possível dizer qual fator esteja principalmente relacionado a esse efeito, se a polipectomia ou o seguimento endoscópico, esse resultado vem confirmar outros sugeridos por estudos de coorte e tipo caso-controle onde a taxa de mortalidade por CCR após polipectomia reduziu-se entre 50 até 80% (Gilbertsem, 1978 e Selby, 1992). Outra evidência indireta de benefício associado à realização do exame colonoscópico foi obtida por Muller e Sonnenberg (1995). Em estudo retrospectivo do tipo caso-controle em mais de 32.000 indivíduos, os autores avaliaram a frequência de procedimentos endoscópicos (retossigmoidoscopia, colonoscopia e polipectomia) prévios em doentes com CCR em comparação a um grupo-controle pareado por sexo e idade e sem diagnóstico de CCR. Descobriram que no grupo com CCR houve menor probabilidade de procedimento endoscópico prévio em um intervalo de até seis anos antes do diagnóstico do tumor aludindo dessa forma ao período de tempo para o qual o exame endoscópico associado ou não à polipectomia seria capaz de conferir proteção contra o CCR. Como resultado,a colonoscopia vem sendo utilizada mais comumente em indivíduos assintomáticos como exame diagnóstico para pacientes com pesquisa de sangue oculto nas fezes positiva.

O exame colonoscópico é o método de escolha para o rastreamento de indivíduos com risco moderado ou aumentado em relação à população com idade superior a 50 anos e nenhum outro fator de risco (Winawer, 1997). Estima-se que esse contingente de indivíduos represente 20 a 30% da população. São eles (Standards Committee, ASCRS, 1999):

· indivíduos com história familiar de CCR em um parente de primeiro grau com idade superior a 55 anos. Nesse grupo, iniciar colonoscopia aos 50 anos e repetir a cada cinco ou 10 anos;

  • indivíduos com história familiar de CCR em parente de primeiro grau com idade menor ou igual a 55 anos, ou em dois ou mais parentes de primeiro grau de qualquer idade. Nesses pacientes, a colonoscopia está indicada com início aos 40 anos ou 10 anos antes da idade em que ocorreu o caso mais jovem sendo necessário repeti-la a cada cinco anos;
  • história pessoal de pólipo colorretal maior do que 1 cm ou de múltiplos pólipos de qualquer tamanho. Nesse grupo, repetir a colonoscopia em até um ano após a polipectomia e a cada cinco anos entre exames negativos;
  • história pessoal de CCR — ver SEGUIMENTO.

Há que se definir outra questão no que se refere ao rastreamento por exame colonoscópico: a do intervalo de tempo entre os exames. Definir o intervalo mais apropriado para cada paciente implica em redução significativa de custos do rastreamento principalmente quando considerado o enorme contingente de doentes que é submetido anualmente a polipectomia endoscópica. O caminho depende de estabelecer com maior sensibilidade o intervalo de tempo para a progressão adenoma-câncer em indivíduos com risco normal e aumentado para CCR o que conduzirá a estratégias de rastreamento com superior relação custo-benefício. Da mesma forma há que se conhecer os resultados da colonoscopia virtual (CV) no rastreamento do CCR.

5. DIAGNÓSTICO

Em oposição ao que se entende por rastreamento, a necessidade diagnóstica se impõe para os doentes com sintomas e, sendo dessa forma, entende-se que esses pacientes abrigam o CCR não-precoce ou avançado. Nesse estágio, é inevitável a comparação, em termos de sensibilidade, especificidade e custos, entre os métodos endoscópico (colonoscopia) e os radiológicos (enema opaco e enema de duplo contraste).

Há inúmeros estudos disponíveis na literatura e idealizados com essa finalidade de comparação e, conforme realizados por endoscopistas ou radiologistas, sofrem de uma significativa quantidade de vício atribuível ao grau de experiência dos especialistas que os conduziram. No entanto, parece óbvio concluir que o exame colonoscópico oferece mais vantagens uma vez que possibilita o diagnóstico por visualização direta do tumor avançado (freqüentemente inequívoco), histológico através da biópsia endoscópica, a pesquisa e a remoção de tumores sincrônicos e, ainda, a tentativa de estadiamento para os tumores precoces através do emprego da ultrassonografia endoscópica (USE). Pacientes com CCR do tipo esporádico têm até 4% de chances de apresentar um câncer sincrônico (Maxfield, 1984) e até 25% de chance de apresentar um adenoma sincrônico (Gowen, 1991). As duas principais desvantagens do enema opaco são a impossibilidade de fornecer o diagnóstico histológico e a impossibilidade de excluir a presença de uma lesão neoplásica, nas condições de má-qualidade do preparo intestinal ou espasmo intestinal, condições essas que podem levar à necessidade de exame colonoscópico suplementar em até 40% dos doentes submetidos ao exame radiológico (Bond, 1995 e Rex, 1995). Em uma revisão realizada em 1995, Rex e cols. (Rex, 1995) demonstraram que a sensibilidade do enema opaco no diagnóstico de CCR em indivíduos com positividade na pesquisa de sangue oculto nas fezes situou-se na faixa entre 50 e 75%. Segundo Brady e col. (1994), nas situações de lesões malignas não-identificadas ao enema opaco, fatores técnicos parecem implicados em 15% dos casos; erros de percepção (falta de sensibilidade) em outros 15%; erros de percepção combinados a fatores técnicos em 45%; e, finalmente, erros de interpretação parecem responsáveis pelos 25% restantes. Vale lembrar que na doença diverticular, como resultado da irregularidade do relevo mucoso resultante da presença dos divertículos bem como do prejuízo da qualidade do preparo intestinal que essa condição impõe, a sensibilidade e especificidade do método radiológico estão significativamente diminuídas. Já com relação ao enema com duplo contraste, há evidência de similaridade na sensibilidade entre o método endoscópico e radiológico no diagnóstico de CCR em indivíduos sintomáticos (Rex, 1995). No entanto, conforme já mencionado, informações adicionais sobre a histologia e estadiamento do tumor primário, bem como a pesquisa por lesões sincrônicas nesse grupo de alto risco através de cromoendoscopia com ou sem magnificação de imagem se fazem necessárias, tornando, no nosso entendimento, a avaliação isolada por método radiológico insuficiente, ainda que menos onerosa.

No entanto, a colonoscopia convencional não representa um método infalível no diagnóstico do CCR mesmo em estágio avançado e o endoscopista atento deve se lembrar de algumas causas relacionadas a menor sensibilidade do exame. Exame inadequado pode resultar de mau preparo intestinal ou da impossibilidade de o endoscopista examinar adequadamente algumas regiões do cólon (pontos “cegos”) ou mesmo completar o exame. Certificar-se da presença inequívoca dos elementos necessários ao diagnóstico de exame completo (confluência das tênias na base do ceco, óstio apendicular, transiluminação do abdome e resposta à compressão puntiforme do abdome na fossa ilíaca direita) é mandatório. Analogamente, deve-se optar sempre pela realização da manobra de retrovisão do canal anal. O reto inferior é um ponto cego por excelência após a introdução do colonoscópio no início do exame. Entre esses dois extremos de localização, cabe lembrar que, durante a retirada do aparelho, a avaliação detida das flexuras cólicas bem como de qualquer outra região do cólon cuja negociação tenha sido difícil, representa uma conduta apropriada na pesquisa por CCR.

Para os indivíduos sintomáticos, o CCR se apresenta mais freqüentemente em estágio avançado. Nessa situação a lesão pode ser do tipo polipóide, úlcero-vegetante, úlcero-infiltrativa ou do tipo difusa-infiltrativa, exatamente conforme proposto por Borrmann. Neoplasias avançadas são geralmente endurecidas ao toque da pinça de biópsia, apresentam ulcerações espontâneas e são extremamente friáveis, sangram facilmente após a obtenção da biópsia e, por vezes, pouca ou nenhuma elevação da lesão é obtida após realização de coxim submucoso durante a mucosectomia.

Conforme já mencionado, entende-se por CCR avançado, aquele que não é precoce, qual seja, o nível de infiltração da lesão na parede intestinal ultrapassa a camada muscular da mucosa. Para essas lesões, se localizadas no cólon, o tratamento radical indicado é o cirúrgico, através da colectomia com linfadenectomia das estações de drenagem. Se localizadas no reto, da mesma forma, a exérese endoscópica não é suficiente tratamento curativo devendo a essas lesões estar reservada a ressecção do reto associadamente ou não à quimioirradiação (se localizadas no reto inferior) a ser realizada no período pré (Habr-Gama, 1998) ou pós-operatório. A maioria dos cânceres avançados é, no entanto, de fácil caracterização e é representada mais freqüentemente por lesões com tamanho superior a 2 cm, de superfície irregular e ulcerada, de consistência endurecida e com pouca ou nenhuma mobilidade demonstrável através da manipulação com a alça de polipectomia. Em contraposição ao câncer avançado, o carcinoma in situ ocorre, via de regra, de forma insuspeitada em pólipos cujo aspecto endoscópico à colonoscopia convencional não apresenta as características citadas. O diagnóstico de carcinoma in situ é, mais freqüentemente, resultado do exame histológico do pólipo ressecado. Na medida em que para os carcinomas in situ ou intramucosos, o relato de ocorrência de metástases é anedótico (Rittenhouse e Copeland, 1978), a polipectomia endoscópica é, conforme a experiência de vários autores, tratamento suficiente para esse estágio (Wolff e Shinya, 1975; Haggit, 1985 e Shatney, 1975).

Diante do exposto é fácil concluir que o principal problema diagnóstico que se impõe à colonoscopia convencional é a inferência sobre a presença do câncer invasivo bem como a determinação do grau de invasão. É de especial importância conhecer essas variáveis uma vez que, para alguns casos de câncer invasivo, como veremos, a ressecção endoscópica pode ser utilizada como tratamento radical isolado. As ferramentas hoje disponíveis ao endoscopista para definir, ainda durante o exame, a presença de degeneração associada a uma lesão polipóide e, se presente, o grau de infiltração na parede intestinal incluem a colonoscopia de magnificação de imagem (CM) e a USE.

Utilizando um fibrocolonoscópio ou um vídeo-colonoscópio convencional, a superfície mucosa do intestino grosso parece lisa. No entanto, mesmo com aparelhos convencionais, a observação mais detida da mucosa revela um aspecto finamente granular e que a mucosa se encontra formada por inúmeras e diminutas ondulações denominadas “pregas inominadas”. A aparência granular se deve à presença de incontáveis orifícios ou covas (do inglês, pit) que correspondem às aberturas das criptas de Lieberkhün (orifícios das glândulas intestinais). Como resultado da arquitetura normal do intestino grosso, esses orifícios estão dispostos regularmente ao longo da superfície mucosa do cólon e do reto. O diâmetro de cada orifício mede entre 40 e 50 µm. Idealizaram-se dois métodos para aumentar a percepção da superfície mucosa que hoje são utilizados preferencialmente em conjunto: a cromoendoscopia e a CM.

Cromoendoscopia

Corantes podem utilizados durante o exame colonoscópico por simples aspersão sobre a superfície mucosa, por aerossolização (spray) realizada por injeção através de um catéter, por ingestão de uma cápsula contendo o corante e, finalmente, por emprego de enema (Kim e Fleischer, 1997). Três modalidades de cromoendoscopia podem ser realizadas. A primeira utiliza corantes vitais que além de serem absorvidos, coram células específicas ou determinados constituintes celulares. Nessa modalidade, o azul de metileno pode ser utilizado para identificar lesões neoplásicas colorretais que, ao contrário da mucosa normal, não são por ele coradas. Outro corante absorvível utilizado é o cresil violeta que, ao corar as margens das criptas de Lieberkhün, permite uma definição muito clara do padrão de criptas pela CM. A Segunda modalidade inclui corantes do tipo reagentes que indentificam produtos celulares. O vermelho Congo muda sua cor de vermelho para azul escuro ou preto quando o pH é inferior a 3. Iishi e cols. (1994) utilizaram em associação o vermelho Congo e o azul de metileno para realçar a presença de lesões neoplásicas colorretais. A terceira categoria de corantes é empregada para realizar a cromoendoscopia de contraste. Esses corantes não são absorvidos pelo epitélio e realçam a topografia da mucosa pelo seu acúmulo nas depressões e nos próprios orifícios das glândulas. O índigo carmim, utilizado em concentrações entre 0,4 e 4%, representa o melhor exemplo dessa categoria de corantes utilizados no cólon. Mitooka e cols. (1992) foram os pioneiros a utilizar o índigo-carmim na forma de cápsula administrada por via oral 30 minutos antes do início do preparo intestinal para colonoscopia.

Na medida em que a cromoendoscopia de contraste resulta em realce da topografia mucosa do cólon e do reto, existe o potencial para o diagnóstico de um maior número de lesões diminutas colorretais desde que o contraste seja administrado compulsoriamente durante o exame ou antes do exame, por via oral. George e cols. (1994) utilizando o colonoscópio convencional e o índigo carmim a 0,2% conseguiram determinar o diagnóstico histológico correto em apenas 47% de 89 lesões diminutas menores do que 5mm) analisadas, de onde se conclui que a cromoendoscopia de contraste isolada é inadequada para se inferir sobre a histologia de pequenos pólipos colorretais. Portanto, parece correto estabelecer que, para os endoscopistas que utilizam aparelhos convencionais, mesmo realizando cromoendoscopia, a polipectomia com exame anátomo-patológico persiste como a única forma de estabelecer o diagnóstico diferencial correto entre pólipos diminutos do tipo hiperplásico e adenomas.