Câncer do Reto (Parte 2)

Diagnóstico & Tratamento

Ressecção local do CR

A possibilidade de tratar o CR localmente está baseada no racional de que o tumor infiltra a parede do reto no sentido da mucosa para os tecidos perirretais e, que, pelo menos durante um certo intervalo de tempo, ele o faz sem acometer linfonodos. Dessa forma, cânceres precoces sem evidência de envolvimento linfonodal podem ser curativamente tratados através de ressecção local com margens de segurança por via transanal ou por vias de acesso posteriores.

O tratamento local curativo do CR representa uma opção de exceção e relativamente rara. O sucesso do método é resultado de rigorosa seleção de pacientes. No entanto, essa modalidade de tratamento oferece ao paciente chance de cura às custas de mortalidade virtualmente nula, mínima morbidade e ausência de incisão abdominal ou estoma.

Os pré-requisitos para o emprego da ressecção local curativa no tratamento do CR estão listados no Quadro 3.

Quadro 3. Indicações de ressecção transanal do CR

Lesão móvel ao toque digital, menor do que 3-4cm e não-ulcerada
Adenocarcinoma tipo histológico não-mucinoso
Lesão bem ou moderadamente diferenciada
Ausência de invasão vascular sangüínea ou linfática

Nas operações de ressecção transanal, as lesões na parede posterior são melhor abordadas com o paciente em posição de litotomia enquanto para as lesões na parede anterior, com o paciente na posição de jack-knife. A lesão deve ser excisada sob condições de preparo intestinal completo, após dilatação anal cuidadosa e por meio da ressecção de espécime com espessura total da parede do reto e adequada margem macroscópica na mucosa seguido de sutura do defeito na parede retal com pontos totais de forma a fechar a ferida no sentido transversal diminuindo a chance de ocorrência de estenose anal.

As vias de acesso posterior ao reto médio e inferior permitem praticar a excisão local do CR nos mesmos moldes da realizada por via transanal para os tumores localizados na parede retal anterior e posterior. No acesso inter-esfinctérico (York-Mason), à incisão pós-anal, segue-se a identificação dos músculos elevadores mais superiormente e do músculo esfíncter externo do ânus mais caudalmente. Ambos são cuidadosamente seccionados e reparados de forma que a sua reconstituição por sutura simples seja a mais anatômica possível. Dessa forma obtém-se amplo acesso ao espaço retro-retal e parede posterior do reto. No acesso trans-sacral (Kraske), após incisão para-sacral direita ou esquerda (fora da linha mediana objetivando estar distante da retotomia), o sacro é liberado de suas inserções ligamentares e aponeuróticas a partir do cóccix de forma a permitir a ressecção sacral ao nível de S4 e amplo acesso ao reto. A popularização da via transanal e a relativa maior morbidade associada aos acessos posteriores (risco de incontinência anal, fístula da anastomose e defeitos de cicatrização) resultou em certo desuso dessa via de acesso no tratamento local do CR.

Ressecções alargadas no tratamento do CR

A disseminação do CR por contigüidade pode resultar em invasão de outros órgãos pélvicos tais como o peritônio pélvico, a vagina, o útero, a próstata, as vesículas seminais e a bexiga, o que pode ser esperado em até 25% dos casos de CR. Em até metade desses casos, a doença apesar de avançada localmente, cursa sem metástase à distância no momento da operação o que indica que a ressecção alargada representa a única possibilidade para se atingir a cura para o paciente à despeito da significativa mutilação (derivação fecal associada ou não a derivação urinária que freqüentemente se segue ao emprego dessas técnicas.

Como resultado da experiência de alguns cirurgiões em nosso meio bem como no exterior, a ressecção em monobloco dos órgãos ou estruturas, a julgar das condições clínicas gerais do paciente no momento da operação sempre deve ser tentada pois resulta em maior sobrevida ou superior resultado de recidiva local. Apesar de que nem sempre aderências entre o tumor e órgãos vizinhos representam infiltração neoplásica microscopicamente comprovada, as tentativas de dissecção com separação das estruturas levam freqüentemente à disseminação de células neoplásicas e acentuada piora do prognóstico. Nessas situações, as operações de exenteração pélvica posterior (amputação abdominoperineal do reto em monoboloco com a histero-salpingo-ooforectomia bilateral) ou total (exenteração pélvica posterior associada a cistoprostatectomia com ressecção dos ureteres distais) são as operações indicadas que podem ser associadas a tratamento adjuvante eminentemente radioterápico no sentido de se buscar cura e melhor controle local da doença.

Tratamento adjuvante do CR

A ocorrência de recidiva local após tratamento cirúrgico isolado do CR localizado abaixo da reflexão peritoneal representa o mais significativo óbice às expectativas de cura que se seguem às operações radicais.

Para os pacientes com CR invasivo, diversas experiências isoladas ou multicêntricas com início há 15 anos demonstraram significativo efeito sobre a ocorrência de recidiva local após tratamento cirúrgico com o emprego de radioterapia. No entanto, somente algumas instituições na Europa e nos Estados Unidos puderam demonstrar impacto sobre a sobrevida resultante do emprego isolado da radioterapia. Essas experiências iniciais levaram em 1990 a recomendações (National Institutes of Health, EUA) para a realização de radioterapia em todos os casos de CR estágio II ou III da classificação TNM.

O emprego de quimioterapia antineoplásica em conjunto com a radioterapia objetiva potencializar o efeito de redução tumoral e esterilização de microdepósitos neoplásicos obtidos pela radioterapia isolada.

O 5-fluoracil (5-FU) foi introduzido há mais de 35 anos e se tornou o quimioterápico mais amplamente utilizado pra o tratamento do câncer colorretal. O 5-FU é um inibidor da síntese de DNA através da ligação de um de seus metabólitos à enzima timidilato sintetase. A modulação positiva pelo leucovorin, conforme demonstrada por alguns autores, parece ser resultado de potencialização da ação inibidora do 5-FU sobre a timidilato sintetase resultante da maior concentração de folato reduzido.

Dentre as vantagens do emprego da radioterapia associada ou não à quimioterapia no pré-operatório em relação ao período pós-operatório, destacam-se a maior chance de ressecabilidade e obtenção de margens radiais livres durante a dissecção por esterilização de microdepósitos, maior facilidade à realização de operações de conservação esfinctérica, menor chance de ocorrência de complicações actínicas do intestino delgado e, finalmente, a possibilidade de se prescindir do tratamento cirúrgico para os casos de resposta completa ao tratamento dito “neoadjuvante”.

Na Disciplina de Coloproctologia da Faculdade de Medicina da USP (Serviço da Profa. Dra. Angelita Habr-Gama), todos os pacientes com adenocarcinoma invasivo do reto, localizados até 7 cm da borda anal e potencialmente ressecáveis são submetidos a tratamento inicial por quimio (dois ciclos iguais, nos primeiros e últimos três dias da radioterapia, constituídos por 5-FU em bolo na dose de 425 mg/m2 precedidos por leucovorin na dose de 20 mg/m2) e radioterapia externa ( 5040 cGy, fracionados em doses iguais de 180 cGy por seis semanas consecutivas).

O emprego da quimioirradiação parece associado a baixa incidência de efeitos colaterais específicos. Uma significativa parcela dos pacientes tratados evolui com resposta completa inicial traduzida por regressão total da lesão o que pode poupar esses pacientes de intervenção cirúrgica. Uma outra coorte de pacientes parece se beneficiar de significativa redução tumoral (tumor downstaging) o que permite a aplicação mais disseminada das operações de conservação esfinctérica.

A associação dos métodos de tratamento neoadjuvante conforme descritos à técnica operatória da excisão total do mesorreto parece constituir o mais acertado conjunto de esforços multidisciplinar objetivando superior controle local do CR e maior sobrevida

Tratamento do CR obstrutivo

A maioria das obstruções por câncer no intestino grosso está localizada no sigmóide e, menos freqüentemente no reto. Estima-se que no máximo 5% dos pacientes com CR apresentam-se com obstrução.

O diagnóstico deve ser confirmado pela radiografia do abdome e, tendo sido realizado, segue-se a imediata internação, descompressão nasogástrica, reposição hídrica e eletrolítica e, mais usualmente, cirurgia.

As técnicas operatórias viáveis de aplicação nessa situação são a operação de Hartmann (retossigmoidectomia com sepultamento do coto retal e colostomia terminal do descendente) e a retossigmoidectomia com preparo intraoperatório e anastomose primária.

A operação de Hartmann é de relativamente fácil execução mesmo na vigência de obstrução total, permite a realização de uma operação curativa e elege o paciente para a possibilidade de reconstrução do trânsito por acesso laparoscópico, motivos pelos quais ganhou a preferência da maioria dos cirurgiões envolvidos no tratamento cirúrgico emergencial do CR. As operações em três tempos (colostomia em alça seguida de ressecção com anastomose primária seguidas de fechamento de colostomia) acumulam significativa morbidade e intervalo longo de afastamento do paciente de suas ocupações.

A realização do preparo intraoperatório provou ser segura e eficaz conforme nossa experiência e de diversos autores. O fato de prolongar o procedimento (em 30 a 45 minutos) e o risco de contaminação fecal do campo operatório devem ser bem avaliados pelos cirurgiões não-habituados ao procedimento ou encarregados do tratamento de pacientes em más condições gerais. Uma vez que o CR é de relativamente rara apresentação na obstrução, é de nosso entendimento que a maioria dos pacientes com CR obstrutivo goza de grave situação clínica geral. Embora a anastomose primária represente uma excelente alternativa em casos selecionados, o cirurgião deve estar atento ao fato de que o manejo desses pacientes conforme essa opção deve contemplar com igual sucesso três objetivos: a resolução da obstrução, cura do câncer e reconstrução do trânsito intestinal.

Para os pacientes com CR distal obstrutivo cuja ressecção cirúrgica envolve a realização da amputação abdominoperineal do reto, as opções anteriormente citadas não se aplicam. É de nosso entendimento que questões como ressecabilidade ou possibilidade de realizar uma operação curativa para o CR nessa localização são de difícil avaliação na urgência. Ainda, o tratamento inicial do CR nessa localização pode não incluir uma operação de ablação esfinctérica, mas quimioirradiação. Da mesma forma, essa avaliação e processo decisório não devem postergar a aplicação de uma operação que resolva a obstrução e retire o paciente de uma situação de clara ameaça à vida. Isso posto, parece-nos que a colostomia descompressiva deva ser empregada inicialmente no manejo desses pacientes ao que se seguirá o adequado estadiamento da neoplasia.

SEGUIMENTO

O seguimento do CR objetiva detectar a ocorrência de recidiva local ou à distância em um intervalo de tempo que permita a aplicação de tratamento e detectar a ocorrência de pólipos ou câncer metacrônicos. A frequência do câncer colorretal metacrônico está estimada em até 4% e pólipos metacrônicos podem ser observados em até 75%. Ainda, freqüentemente, se uma recidiva gera sintomas, há menor probabilidade de que uma operação curativa possa ser empregada.

Em que pese se verifique significativa subjetividade na definição do intervalo entre as avaliações do seguimento, na Disciplina de Coloproctologia da FMUSP os pacientes submetidos a tratamento cirúrgico do CR são avaliados a cada três meses durante o primeiro ano após a operação, a cada seis meses durante o segundo ano, e anualmente a partir do terceiro ano. Nessas avaliações, após a realização do exame físico e proctológico completo, procede-se à colheita de sangue para realização de hemograma, bioquímica, provas de função hepática e dosagem do antígeno carcinoembrionário (CEA). Radiografia simples do tórax é realizada a cada seis meses e a solicitação de exames complementares como a ultrassonografia transabdominal e a TC são habitualmente realizadas a cada seis meses, guiadas pelos níveis do CEA ou individualizada conforme diversas variáveis (contaminação intraoperatória, fratura do tumor, margem exígüa e baixa aderência a tratamento complementar).

Após a realização de exame colonoscópico no período perioperatório, nova avaliação endoscópica deve se seguir após intervalo máximo de um ano. Embora exista algum consenso a respeito de que esse paciente não deva receber alta do seguimento endoscópico, o intervalo entre as colonoscopias permanece indefinido.

Para o diagnóstico da recidiva local, é empregado para a avaliação inicial o exame proctológico completo ou a criteriosa palpação do períneo nos pacientes submetidos a amputação do reto. O emprego da TC, da USER ou da ultrassonografia transvaginal (nas pacientes submetidas a amputação do reto) está descrito conforme alguns programas de vigilância agressivos e, de forma inconteste, são capazes de conduzir ao diagnóstico de recidiva insuspeitada. A TC, como sabemos, é inadequada ao diagnóstico de acometimento linfonodal e um achado pélvico positivo deve ser cuidadosamente escrutinizado pois mesmo biópsias guiadas negativas para câncer podem ocultar tumor. A USER, da mesma forma, apresenta especificidade significativamente diminuída após tratamento cirúrgico ou radioterápico de forma que o cirurgião deve estar atento ao fato de que deve estar apto a solucionar quaisquer dúvidas diagnósticas levantadas por exames os quais ele mesmo solicitou sob risco de inutilizar a eficácia do seguimento e às custas de um enorme grau de ansiedade para o paciente.

Para o diagnóstico de metástases à distância, a ultrassonografia transabdominal representa método de escolha dada a sua larga disponibilidade a baixo custo, alta sensibilidade e facilidade de realização. Dessa forma a ultrassonografia transabdominal representa excelente método na avaliação do fígado quer seja guiada por aumento nos níveis séricos de CEA ou como parte de um esquema agressivo de seguimento a cada seis meses, por exemplo.

A determinação dos níveis séricos de CEA é útil no diagnóstico de ocorrência de recidiva após operação curativa de forma que representa, nos dias atuais, o mais eficaz determinante não-invasivo isolado da recidiva do CR. A elevação do CEA pode preceder qualquer sinal clínico em até meses. A dosagem do CEA deve ser realizada no período pré-operatório, após o tratamento e seriadamente no seguimento. A elevação persistente do CEA deve dar lugar a exames de imagem que objetivam localizar recidiva. Dessa forma devem ser realizados a colonoscopia, a TC de tórax e abdome, a USER, TC de crânio e a cintilografia óssea. Para os pacientes submetidos a essas avaliações sem sucesso, a tomografia por emissão de pósitrons (PET scan) com emprego de análogo radioativo da glicose (18-FDG-Fluordeoxiglicose) pode ser utilizada nos dia atuais para o diagnóstico da recidiva com as vantagens de proporcionar avaliação de ocorrência de recidiva local e à distância em único exame e diferenciar entre fibrose e neoplasia. No entanto, o custo associado à realização desse exame persiste elevado.

LEITURA RECOMENDADA

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