Câncer Colorretal

O câncer colorretal (CCR) é a terceira neoplasia mais letal em homens e a quarta em mulheres no mundo. No Brasil, similarmente a outros países, está entre as 5 primeiras causas de mortalidade por câncer. Segundo dados do Instituto Nacional de Câncer (INCa), estima-se que em 2001, ocorrerão 16.165 novos casos de CCR no país, com incidência semelhante para homens e mulheres. A mortalidade estimada para o mesmo ano é de 4,20 óbitos por 100.000 habitantes. A análise da mortalidade por CCR realizada entre 1979 e 1998 demonstra que o câncer de cólon e reto apresentou, nesse período, um aumento de 65% entre homens e 61% entre as mulheres 1.

O câncer colorretal, no entanto, é uma doença passível de cura e até mesmo evitável quando medidas de prevenção e rastreamento discutidas no presente capítulo são aplicadas. Por outro lado, em casos de neoplasia avançada, o tratamento cirúrgico é freqüentemente insuficiente, pois até 30% dos casos de CCR diagnosticados de forma convencional apresentam metástases.

Os progressos verificados nas áreas de biologia molecular e genética nos últimos dez anos foram tão significativos que a gênese molecular do CCR é, virtualmente, a mais bem compreendida entre todos os tipos de câncer no homem. A identificação das alterações em oncogenes e genes supressores tumorais permitirá não somente identificar um maior número de pacientes sob risco aumentado de desenvolver CCR, mas também grupo de pacientes sob risco de desenvolver recidiva após tratamento curativo.

O tratamento do CCR sofreu profundas modificações no mundo e em nosso meio ao longo dos últimos 30 anos em que pese possa ser dito que todas as novas técnicas introduzidas tenham resultado em pouca ou nenhuma melhora na sobrevida dos pacientes. Há que se ressaltar:

1. o emprego dos grampeadores cirúrgicos (aparelhos de sutura mecânica intestinal) que viabilizaram a preservação esfincteriana em crescente número de casos pós-ressecção do reto;

2. as terapias adjuvantes e neo-adjuvantes (quimioterapia e radioterapia) que possibilitaram maior ressecabilidade do tumor localizado no reto, maior chance de preservação do aparelho esfinctérico e, para o câncer de cólon, incremento real de sobrevida após trataemtno cirúrgico;

3. o contínuo aperfeiçoamento dos antibióticos e dos métodos de preparo intestinal mecânico que levaram a real diminuição das taxas de morbidade perioperatória sentidas em nosso meio nos últimos 30 anos; e, mais recentemente,

4. a possibilidade de realizar tratamento cirúrgico radical por acesso videolaparoscópico com resultados encorajadores de exeqüibilidade e radicalidade oncológica às custas de reduzida morbidade (principalmente à relacionada à ferida operatória) mas ainda, elevado custo.

EPIDEMIOLOGIA E RASTREAMENTO

Mesmo com o advento da fibrocolonoscopia no final dos anos 60, o que resultou em significativo impacto sobre a capacidade diagnóstica do CCR, quando sintomas decorrentes do câncer são observados, significativa parcela dos pacientes exibe doença avançada. Como resultado, se impõem as necessidades de prevenção e rastreamento.

As evidências clínicas e epidemiológicas indicam que os grupos de risco para o câncer colorretal incluem indivíduos com história pessoal ou familiar de câncer ou pólipos e história pessoal de doença inflamatória intestinal 2. Além disso, fatores ambientais, em especial a dieta, estão relacionados à incidência do câncer colorretal esporádico 3.

1. Dieta

Os estudos epidemiológicos observacionais indicam que o consumo de carne vermelha e gordura animal e a presença de níveis elevados de colesterol fecal estão relacionados à maior incidência de câncer colorretal enquanto que o consumo de fibras, cálcio e selênio, por sua vez, estão relacionados a menor risco devido à produção de substâncias protetoras de mucosa e ao menor tempo do trânsito intestinal provocando reciclagem da flora bacteriana 4.

Além do consumo de alimentos específicos, estudos recentes apontaram a ingestão calórica diária e o nível de atividade física como fatores relacionados ao desenvolvimento do câncer colorretal 5.

Modernamente, a American Society of Cancer elaborou um modelo de dieta rica em frutas, vegetais e fibras e pobre em gorduras para prevenção do câncer colorretal 6 – Tabela 1.

Tabela 1 – Prevenção do câncer colorretal: Recomendações dietéticas
Limitar a ingestão de gordura em 25-30% das calorias diárias
Aumentar a quantidade e variedade de frutas e vegetais (5 porções diárias)
Ingerir 20-30 gramas de fibras por dia
Introduzir 3 gramas de carbonato de cálcio por dia

O atual desafio que se impõe à prevenção primária do câncer colorretal é obter evidência epidemiológica proveniente de estudos intervencionistas onde as inferências sobre o papel protetor das dietas ricas em fibras e pobres em gorduras saturadas possam ser adequadamente confirmadas. Como a exeqüibilidade de estudos com esse design é muito difícil e face a outros benefícios que podem ser obtidos da dieta rica em fibras e pobre em gordura saturada, é muito provável que o nível de evidência talvez não possa ser melhorado.

2. Pólipos

Pólipos intestinais são encontrados em aproximadamente 6% da população geral. Mais de 95% das neoplasias colorretais surgem a partir de pólipos adenomatosos benignos 7. Além das evidências clínicas e epidemiológicas da associação pólipo-câncer, recentemente foram demonstradas em pólipos alterações genéticas relacionadas à gênese do câncer colorretal como as mutações ou deleções dos cromossomos 5, 12 (ras), 18q e 17 (p53) 8.

Observa-se que 24% dos pacientes com pólipos que não são tratados desenvolverão carcinoma invasivo em 20 anos4. No início dos anos 90, como resultado de importante evidência acerca da eficácia da prevenção secundária do CCR através da polipectomia endoscópica (estudos tipo caso-controle), esta tornou-se o tratamento de escolha para todos os pólipos do intestino grosso adequados à ressecção por essa via. uma vez que ocorre diminuição da mortalidade associada a CCR nesse grupo de pacientes 9,10,11. O conhecimento dessa evidência consagrou a colonoscopia com polipectomia o principal instrumento para prevenção secundária do câncer colorretal. A vigilância por colonoscopia de seguimento em pacientes com antecedente pessoal de pólipos deve indubitamente ser incentivada.

3. História Familiar

A história familiar de câncer colorretal representa fator de risco. A força da associação persiste desconhecida, no entanto, presume-se que história familiar positiva de câncer ou pólipos possa ser verificada em até 20% dos casos de câncer colorretal.

O conhecimento atual sobre a ocorrência familiar de câncer colorretal indica que este pode ocorrer em uma família como resultado de:

1. herança genética de mutações conhecidas (como na polipose adenomatosa familiar – PAF – e na síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose – HNPCC, do inglês hereditary non-polyposis colorectal cancer); ou

2. herança genética de mutações ainda desconhecidas (câncer colorretal familiar não-HNPCC e não-PAF).

A PAF é uma doença genética e representa entre 1 e 2% das neoplasias colorretais. Caracteriza-se pelo fenótipo de múltiplos pólipos ao longo do trato gastrointestinal (mais comumente no cólon, duodeno e estômago) e por manifestações extra-intestinais (tumores desmóides e de partes moles). Nessa síndrome ocorre mutação do gene APC (do inglês adenomatous polyposis coli) (localizado no locus 21 do braço curto do cromossomo 5) e é portanto de herança autossômica dominante. Geralmente os adenomas são detectados na segunda década de vida e virtualmente todos os pacientes terão desenvolvido câncer colorretal antes dos 45 anos a menos que o cólon seja removido cirurgicamente. Assim, para prevenção do CCR nesses casos preconiza-se a vigilância por sigmoidoscopia periódica com início antes da puberdade. Modernamente, o diagnóstico da herança da mutação genética determinante dessa afecção pode ser realizado nos pacientes sob risco de desenvolver PAF por meio de testes bioquímicos (pesquisa da proteína truncada) ou por meio de testes genéticos que objetivam detectar a presença de mutação genética do gene APC seja ela conhecida ou não. Em nosso meio, no entanto, a exeqüibilidade desse expediente é restrita. Por outro lado, a sensibilidade dos testes genéticos permanece insatisfatória e abaixo de 80%. Dessa forma, ainda torna-se uma difícil decisão, e provavelmente não recomendável, dar alta da vigilância endoscópica aos pacientes sob risco de desenvolver PAF mas com investigação genética negativa.

A síndrome do câncer colorretal hereditário sem polipose (HNPCC) é, aproximadamente, cinco vezes mais freqüente do que a PAF. Nessa síndrome ocorre mutação em um de vários genes reconhecidamente envolvidos na correção dos erros de replicação do DNA (genes MMR, do inglês mismatch repair gene), tornando a célula epitelial mais susceptível a alterações genéticas que poderão promover a carcinogênese12. Caracteriza-se pela ocorrência do câncer colorretal em adultos com idade inferior a 50 anos. Nesses, o câncer é precedido por poucos ou nenhum pólipo, acomete preferencialmente o cólon proximal e lesões metacrônicas ou sincrônicas são comuns. Testes genéticos diagnósticos são eficazes em apenas 60% dos casos4 e a prevenção nos pacientes sob risco deve ser realizada através de colonoscopia anual ou bianualmente a partir dos 20-25 anos de idade. Para os pacientes com diagnóstico de HNPCC, o tratamento cirúrgico é a colectomia total para o câncer de localização no cólon e a retocolectomia total quando localizado no reto. O papel da colectomia profilática para os pacientes com fenótipo de erro de replicação do DNA (teste para pesquisa de instabilidade microssatélite positivo) é controvertido pois o risco de câncer para essa população é desconhecido e as estimativas são conflitantes.

Entramos no novo século com o conhecimento de que a ocorrência de câncer colorretal em uma mesma família cuja investigação clínica e de genética molecular não gfavorece o diagnóstico de PAF nem de HNPCC está associada a maior risco (2-4 vezes maior) de manifestação da doença em parentes de primeiro grau13. Apesar de não haver um modelo genético que explique satisfatoriamente a carcinogênese nesses casos, sabe-se que, para a população em geral, quanto maior o número de casos na família e menor a idade ao diagnóstico, maior será o risco de desenvolver câncer.

4. Doença inflamatória intestinal

Pacientes com doença de Crohn mas principlamente os portadores de retocolite ulcerativa têm maior probabilidade de apresentar CCR em algum momento da evolução da doença. O principal fator de risco para o aparecimento do CCR em doentes com colite de Crohn é a presença de estenose e, em menor importância, a realização de operações de bypass intestinal. Nos doentes com retocolite ulcerativa a degeneração maligna está associada ao tempo de evolução da doença, ao aparecimento precoce dos sintomas (infância ou adolescência), acometimento tipo pancolite e, sobretudo, com a presença de displasia associada a lesões da mucosa. Nos doentes com retocolite ulcerativa, os tumores são mais freqüentemente do tipo esquirroso ou infiltrativo, múltiplos, têm maior desdiferenciação histológica (ou são do tipo mucinoso) e apresentam-se habitualmente em estágio mais avançado quando comparados a doentes com CCR não associado à colite. Para esses pacientes com pancolite, a vigilância através de colonoscopia anual com múltiplas biópsias para pesquisa de displsica deve idealmente iniciar-se após sete anos de evolução da doença.

5. Testes Genéticos

Os testes genéticos apesar de ferramentas eficazes na definição do risco para câncer colorretal, são de uso complexo, uma vez que existem inúmeros testes disponíveis, cujos resultados podem variar conforme a situação clínica, dificultando sua interpretação. Portanto o aconselhamento genético por especialista é obrigatório antes da solicitação de qualquer teste dessa natureza.

O aconselhamento genético é recomendado para pessoas que apresentam um risco maior que 10% em desenvolver câncer colorretal, conforme proposto por Wong e cols. 14 – Tabela 2.

Tabela 2 – Características familiares e pessoais que conferem um maior risco para o desenvolvimento de CCR
Risco em desenvolver câncer colorretal aos 70 anos (%)
Risco populacional 3 – 6
Pólipos
< 1cm de diâmetro
3 – 6
> ou = 1 cm de diâmetro 9 – 18
História familiar 4 – 7
História familiar de CCR
Parente de 1o. Grau
< 45 anos
15-30
45 – 55 anos 6-25
> 70 anos 3 – 6
1 Parente de 1o. Grau + 1 de 2o. Grau 10
2 Parentes de 1o. Grau 15-30
HNPCC (sem mutações genéticas conhecidas) 35-45
Mutação de gene associada a HNPCC 70-90
PAF (sem mutações genéticas conhecidas) 40-45
Mutação do gene APC para PAF 80-90

O especialista então irá solicitar testes genéticos quando o paciente possui familiares com história de CCR que apresentaram mutações autossômicas dominantes nos genes APC ou reparadores do DNA (hMLH1, hMSH2, hMSH2, hPMS1, hPMS2 ou hMSH6), história de polipose adenomatosa familiar ou de HNPCC.

A realização de testes genéticos nos casos de PAF é de extrema relevância uma vez que se detectada mutação do gene APC, o paciente apresentará risco de 75% em desenvolver pólipos adenomatosos aos 20 anos e, se não tratado, irá desenvolver câncer colorretal até os 40 anos 15. Além disso, seus parentes de primeiro grau deverão ser submetidos ao teste, pois apresentam probabilidade de 50% para a mesma mutação.

Nos casos de detecção de mutações nos genes hMLH1 ou hMSH2 em pacientes com história de HNPCC, o risco desses pacientes para câncer colorretal parece ser de 90% em homens de 70 anos e 70% em mulheres da mesma idade 22. Nesses casos, parentes de primeiro grau também apresentam probabilidade de 50% de possuírem a mesma mutação.

DIAGNÓSTICO

Em oposição ao que se entende por rastreamento, a necessidade diagnóstica se impõe para os doentes com sintomas e, sendo dessa forma, entende-se que esses pacientes abrigam o câncer colorretal não-precoce ou avançado. Nesse estágio, é inevitável a comparação que foi exaustivamente realizada desde o advento da colonoscopia entre os métodos endoscópico (colonoscopia) e os radiológicos (enema opaco e enema de duplo contraste) vigentes até então.

Em nosso meio o exame colonoscópico ganhou signficativo impulso desde a realização do pioneiro curso de fibrocolonoscopia no Hospital do servidor Público Estadual, em São Paulo (SP), em 1974, que contou com nossa organização e a presença do Prof. Jerome Waye, do Hospital Mount Sinai de Nova York. A importância do advento da colonoscopia é tão óbvia aos clínicos e cirurgiões envolvidos no manejo de afecções colorretais pois mal se pode imaginar a prática da Coloproctologia que a precedeu.

O exame colonoscópico oferece vantagens em relação ao enema opaco uma vez que possibilita o diagnóstico por visualização direta do tumor avançado (freqüentemente inequívoco); histológico, através da biópsia endoscópica, a pesquisa e a remoção de tumores sincrônicos e, ainda, a tentativa de estadiamento para os tumores precoces através do emprego da ultrassonografia endoscópica. Pacientes com câncer colorretal do tipo esporádico têm até 4% de chances de apresentar um câncer sincrônico e até 25% de chance de apresentar um adenoma sincrônico. As duas principais desvantagens do enema opaco são a impossibilidade de fornecer o diagnóstico histológico e a impossibilidade de excluir a presença de uma lesão neoplásica, nas condições de má-qualidade do preparo intestinal ou espasmo intestinal, condições essas que podem levar à necessidade de exame colonoscópico suplementar em até 40% dos doentes submetidos ao exame radiológico. Ainda vale lembrar que na doença diverticular, como resultado da irregularidade do relevo mucoso resultante da presença dos divertículos bem como do prejuízo da qualidade do preparo intestinal que essa condição impõe, a sensibilidade e especificidade do método radiológico estão significativamente diminuídas.

A realização adequada do exame colonoscópico pressupõe a necessidade de intubação do cólon sob sedação e na vigência de adequado preparo intestinal. A perfuração, ainda que rara (de incidência entre 0,04 a 0,9% para exames diagnósticos) representa uma complicação grave do exame. A possibilidade de examinar o cólon sem intubá-lo representaria alternativa segura e desejável. A colonoscopia virtual representa o resultado de esforços realizados nesse sentido principalmente nos último 10 anos e que permite a visualização de todo o cólon sem a necessidade de sedação ou instrumentação 16. Para aquisição da imagem, é necessário adequado preparo mecânico, insuflação de ar (pneumocólon) e a disponibilização de equipamento para tomografia helicoidal computadorizada de alta resolução. Durante o exame, o cólon do paciente é insuflado com ar pelo reto. Após a aquisição das imagens pelo tomógrafo, é possível, com emprego de um software especial, reconstruir tridimensionalmente as imagens obtidas pelo tomógrafi e, literalmente, navegar pela luz do cólon (por isso o termo “colonoscopia virtual”) 17. O primeiro relato do uso da colonoscopia virtual foi feito por Hara et al.18 em 1997, em 70 pacientes, tendo sido relatada sensibilidade de 75% e especificidade de 90% para pólipos adenomatosos medindo 10 mm ou mais. Outros estudos chegaram a relatar sensibilidade de até 92% com especificidade de 100% para pólipos do mesmo tamanho 19. A colonoscopia virtual é um exame que encontra-se em aperfeiçoamento tecnológico. Apesar de sua natureza não-terapêutica, já se mostrou bastante eficaz na detecção do câncer colorretal. A limitada disponibilidade do software para interpretação das imagens restringe a aplicação do método.

ESTADIAMENTO

O câncer colorretal é geralmente diagnosticado através dos métodos já descritos. Apesar dessas técnicas possibilitarem a visualização da mucosa, são incapazes de determinar a profundidade da invasão intramural pelo tumor ou a extensão do processo neoplásico.

O estadiamento pré-operatório do câncer do cólon envolve determinar o grau de invasão do tumor na parede intestinal bem como a presença de metástases linfonodais ou à distância. No momento atual, nenhuma classificação para o estadiamento do câncer colorretal é universalmente aceita. Cuthbert Dukes, médico patologista trabalhando no primeiro Hospital no mundo dedicado ao tratamento das afeccções colorretais, O Hospital Saint Mark´s, em Londres, propôs, em 1932, um sistema de stadiamento para o câncer de localização no reto. A importância do adequado estadiamento do câncer colorretal reside na sua capacidade de predizer o prognóstico de forma independente.

Para as lesões polipóides ou mesmo lesões planas cujo aspecto endoscópico sugere ter ocorrido degeneração (ulceração, friabilidade, tamanho superior a 2,5 cm e presença de depressão central), o grau de invasão na parede intestinal bem como a presença de linfonodos satélites podem ser determinados pela ultrassonografia endoscópica contribuindo para a decisão de tratamento endoscópico ou cirúrgico. No entanto, essa avaliação resulta eficaz em pouco mais da metade dos doentes Para os tumores avançados, o exame ultrassonográfico pré-operatório oferece avaliação com sensibilidade satisfatória da cavidade abdominal (linfonodos e fígado) a baixo custo e avaliação hepática mais eficaz do que quando comparado à tomografia computadorizada. Com relação ao diagnóstico de metátases hepáticas, a realização da ultrassonografia intra-operatória resulta em incremento de no mínimo 10% na sensibilidade em relação à ultrassonografia pré-operatória e é provável que estes resultados venham a ser obtidos com a ultrassonografia trans-laparoscópica. Para os tumores volumosos do cólon transverso com significativa repercussão sobre o estado geral e com massa palpável abdominal a suspeita de invasão direta do estômago pode ser confirmada no pré-operatório através da realização da endoscopia digestiva alta.

Aproximadamente 10 a 15% dos doentes com CCR evoluirão com acometimento pulmonar sendo que em até um terço destes, as metástases pulmonares serão isoladas. Ainda que a tomografia computadorizada do tórax apresente eficácia em torno de 30% superior no diagnóstico de metástases pulmonares sincrônicas ou metacrônicas, a radiografia simples do tórax em duas posições representa a avaliação pulmonar inicial de maior relação custo-benefício para o doente.

Para os doentes nos quais a ultrassonografia pré-operatória identificou a presença de dilatação pielocalicial associada ou não a hidronefrose, a realização da urografia excretora pode contribuir para o diagnóstico pré-operatório de compressão ou invasão do ureter pelo tumor ou por metástases linfonodais principalmente nos doentes com tumores volumosos e de localização no sigmóide. Ainda, a possibilidade de invasão direta da bexiga urinária por neoplasias do sigmóide ou do reto pode ser suspeitada por dados de anamnese (hematúria, pneumatúria ou fecalúria) e comprovada pela realização da cistoscopia pré-operatória.

O toque retal era, até recentemente, o único método utilizado para avaliar o grau de acometimento tumoral na parede retal e exibe alto grau de acerto quando realizado por examinador experiente. No entanto, a avaliação clínica isolada pelo toque carece de acurácia devido à baixa reprodutibilidade, limita-se aos cânceres do reto distal e sofre de alta subjetividade pois varia conforme a experiência do examinador.

Grande impacto sobre a capacidade de estadiar tumores retais, sobretudo, aqueles candidatos a tratamento radical por ressecção local curativa foi causado pelo desenvolvimento da ultrassonografia endo-retal (USER). Desde 1977, a USER vem sendo amplamente utilizada para a investigação de doenças da próstata e bexiga. A perspectiva de fácil realização, adequada avaliação linfonodal e, sobretudo, baixo custo, alavancou a USER. A USER é de fundamental importância no estadiamento dos tumores precoces do reto para os quais a ressecção local está aventada. Entretanto, sua utilidade diminui após emprego da radioterapia. Tem a propriedade de identificar as camadas que compõem a parede do reto e, dessa forma, determinar a profundidade do tumor com acurácia superior à da TC ou da ressonância magnética 26. As principais limitações da USER incluem a incapacidade em determinar a invasão tumoral além da parede do cólon, além de uma superestimação do tamanho do tumor em pacientes com inflamação peritumoral extensa ou irradiação pré-operatória. Além disso, a avaliação está limitada a tumores do reto e cólon sigmóide distal 20.

Ainda que, por vezes, tão eficaz como a USER, o toque não permite inferir sobre a presença de metástases linfonodais. Para o diagnóstico de metátases linfonodais, é necessário lançar mão novamente da USER ou da tomografia computadorizada (TC), a qual passou a ser utilizada mais freqüentemente no estadiamento dos cânceres colorretais a partir da década de 80. A primeira é mais sensível ao diagnóstico da infiltração na parede retal e do acometimento linfonodal (eficácia entre 50 e 88%) sendo a tomografia (cuja eficácia no diagnóstico do grau de invasão da parede retal gira entre 60 e 70%) mais eficaz para o diagnóstico de acometimento de órgãos vizinhos (vagina, próstata e bexiga).

O estadiamento do tumor através da TC apresenta sensibilidade variando de 48% e 77%21,23. Isso é devido à dificuldade em definir com precisão a invasão intramural e em diferenciar linfonodos efetivamente metastáticos de linfonodos inflamatórios. Apesar disso, a TC é utilizada com bastante freqüência para a avaliação da ocorrência de lesões metastáticas situadas principalmente no fígado. A sensibilidade da TC para detecção de câncer colorretal em fase inicial é próxima de 75%24, porém lesões menores que 3-5mm geralmente não são detectadas 25.

A Ressonância Nuclear Magnética (RNM) convencional não demonstrou vantagens significativas se comparada à TC para o adequado estadiamento dos cânceres de localização no reto, além de ser exame caro devido ao alto custo do equipamento. No entanto, o recente advento da RNM com emprego de uma bobina posicionada no interior do reto vem produzindo resultados de acurácia para o diagnóstico do grau de acometimento linfonodal similares ou mesmo superiores aos da USER.

O estadiamento do CCR está em franca evolução. A procura por variáveis prognósticas que espelhem a agressividade biológica do tumor, associadamente às oriundas do exame anátomo-patológico convencional poderá selecionar maior número de doentes para o tratamento adjuvante. Por outro lado, a possibilidade de realizar o estadiamento intraoperatório valendo-se da detecção durante a operação de anticorpos monoclonais dirigidos contra antígenos tumorais e conjugados a radioisótopos (RIGS — RadioImmunoGuided Surgery) pode levar o cirurgião a fazer operações mais alargadas oferecendo maior chance de cura ao paciente.

TRATAMENTO

Para o tratamento do câncer avançado no cólon (que atinge a muscular própria), a técnica operatória apurada representa o mais importante determinante da cura com mínima ocorrência de complicação. Adequado conhecimento da anatomia e delicado mauseio dos tecidos estão implicados no tratamento cirúrgico objetivando evitar disseminação local ou à distância.

O tratamento curativo do CCR envolve a ressecção do tumor primário, bem como das estações de drenagem linfática e de órgãos vizinhos acometidos por invasão direta do tumor. Mesmo para as situações em que a cura não pode mais ser alcançada, principalmente como resultado da presença de múltiplas metástases hepáticas ou pulmonares, muitos doentes se beneficiarão da ressecção paliativa do tumor objetivando evitar a ocorrência de complicações quais sejam: perfuração, obstrução e sangramento.

Desde o século XIX, é sabido que a ressecção do segmento do cólon que abriga a malignidade representa o passo mais importante em direção à cura do CCR. Na década de 60, significativo crédito foi emprestado à tecnica cirúrgica “no-touch” conforme denominada por seu idealizador, Rupert Turnbull. Nesta, como principal recurso técnico, preconizava-se ligadura arterial e venosa precoces com o objetivo de se evitar a disseminação de células neoplásicas. Em que pese menor efeito sobre a sobrevida e recidiva local tenha sido verificado como resultado da aplicação desses expedientes do que o alardeado por seu propagador, operações tipo no-touch, por se enquadrarem aos princípios gerais da cirurgia oncológica são, até os dia atuais, praticadas em centros de referência para o tratamento do câncer colorretal.

Para o adequado manejo de pacientes a serem submetidos a colectomias oncológicas, avaliação cardiológica e nutricional pré-operatórias são mandatórias uma vez que eventos cardiovasculares e a deiscência de anastomose intestinal constituem as maiores causas de óbito no período perioperatório.

O preparo mecânico intestinal, realizado habitualmente de forma anterógrada (através do emprego de soluções orais como as de polietilenoglicol, manitol ou fosfato de sódio) associadamente à antibioticoprofilaxia de amplo espectro representam princípios bem estabelecidos em cirurgia colorretal desde a segunda metade do século passado e quando adequadamente empregados resultam em diminuição das taxas de complicações infecciosas associadas a estas operações.

Para os doentes com tumores localizados em ceco ou cólon ascendente, são realizadas operações de colectomia direita com reestabelecimento da continuidade intestinal através de anastomose entre o íleo distal e o cólon transverso. Estas operações são ditas “ampliadas” para os casos de câncer de localização na flexura hepática direita. Para os doentes com tumores localizados em cólon transverso, é realizada a transversectomia com anastomose entre os cólons ascendente e descendente. Para os doentes com tumores localizados em cólon descendente são praticadas habitualmente as operações de colectomia esquerda com anastomose transverso-retal e para os doentes com tumores localizados em sigmóide, são realizadas as sigmoidectomias. Conhecimentos profundos sobre a irrigação arterial e sobre as drenagens venosa e linfática do cólon são necessários à realização da linfadenectomia em adequada extensão através da realização das ligaduras vasculares junto à origem das artérias intestinais (artérias cólica direita, média e mesentérica inferior) bem como para a construção de anastomose intestinal bem-vascularizada e sem tensão através da ligadura da veia mesentérica inferior junto à borda inferior do pâncreas e adequada identificação e preservação da arcada de Riolando para as anastomoses colorretais.

Atualmente, existe amplo consenso sobre a necessidade de tratamento adjuvante para os adenocarcinomas do cólon cujo estadiamento anátomo-patológico indique a presença de metástases linfonodais. Para estes doentes, o emprego da quimioterapia sistêmica incluindo 5-fluoracil como droga principal resulta em aumento da sobrevida e melhora do prognóstico. Esses conhecimentos datam do início da década passada quando a Organização Mundial de Saúde (OMS) recomendou oficialmente a realização de quimioterapia sistêmica pós-operatória para os pacientes poradores de câncer do cólon com presença de invasão linfonodal.

O tratamento moderno do carcinoma do reto foi influenciado profundamente pela obra de Ernst E. Miles, publicada em 1908. Miles pioneiramente identificou as vias potenciais para a disseminação linfática dos tumores retais e estabeleceu a base fisiopatológica para a excisão abdominoperineal como abordagem cirúrgica preferida para o tratamento dos pacientes com carcinoma do reto. A técnica cirúrgica consiste na remoção do cólon sigmóide, juntamente com seu mesocólon e a cadeia de linfonodos ilíacos comuns esquerda. A mortalidade relatada inicialmente (41%) com esse procedimento retardou sua aplicação generalizada; porém, por volta de 1930, a ressecção abdominoperineal tornara-se tratamento consagrado para pacientes com carcinoma do reto. Apesar da declarada preferência da maioria dos cirurgiões colorretais à época, esse procedimento resultava em uma taxa de sobrevida após cinco anos livre de doença em torno de 50%.

A morbidade operatória e as desvantagens funcionais associadas à ressecção abdominoperineal justificaram as tentativas destinadas a identificar tratamentos alternativos que não comprometessem o potencial de cura, mas que evitassem o sacrifício desnecessário do mecanismo esfinctérico anal. Estudos realizados ainda na primeira metade do século passado mas sobretudo a partir de 1978 realizados pelo grupo Basingstoke, na Inglaterra, capitaneados pelo Prof. Heald, finalmente confirmaram a observação clínica de que a disseminação linfática lateral e inferior do carcinoma retal é incomum. O acometimento dessas zonas de disseminação linfática ocorre nos paciente com doença avançada, em geral incurável. O sacrifício sistemático do mecanismo esfincteriano anal de forma a incluir essas zonas linfáticas acessórias, portanto, dificilmente resultará em qualquer benefício apreciável para a maioria dos pacientes. Esses conceitos deram nascimento ao que vem sendo aclamado como o mais importante determinante técnico a ser seguido nas operações oncológicas sobre o reto, a excisão total do mesorreto (TME, do inglês total mesorectal excision) . A técnica consiste na dissecção precisa e cuidadosa ao redor do reto na pelve objetivando preservar a integridade da fáscia visceral do reto (que representa a camada mais externa do envelope de tecido gorduroso que o envolve circunferencialmente) e da fáscia parietal (que recobre a face anterior do sacro e da parede lateral da pelve). Através dessa manobra, espera-se que quaisquer micrometástases presentes no tecido linfovascular que compõe o mesorreto juntamente com o tecido gorduroso perirretal sejam removidas em bloco com o tumor primário.

A realização de suturas mecânicas, cujo primeiro relato é de 1908 na Hungria e, em 1967, nos EUA após seguidos aperfeiçoamentos, talvez represente, senão o mais, um dos mais importantes avanços tecnológicos em cirurgia colorretal. O uso de grampeadores cirúrgicos otimiza o tempo operatório destinado a reconstruir o trânsito intestinal no reto inferior ou no ânus, reduz o trauma tecidual e ao aparelho esfinctérico uma vez que minimiza a manipulação, facilita sobremaneira a anastomose e diminui ou evita a contaminação do campo operatório. As técnicas de sutura mecânica permitiram a realização de procedimentos complexos antes de difícil execução pela técnica manual. A realização de técnicas radicais de ressecções do reto com preservação esfincteriana é atraente tanto para o cirurgião como para o paciente. Nos últimos anos, é crescente o número de pacientes submetidos a essa técnica e o número de pacientes portadores de colostomias definitivas é cada vez menor27,28,29. Esse entusiasmo só foi possível pelo desenvolvimento e uso de novos antibióticos, nas técnicas de preparo intestinal e na introdução dos grampeadores cirúrgicos.

A ressecção local de câncer do reto foi inicialmente indicada para pacientes em condições clínicas que não permitiam a realização de cirurgia radical. O tratamento local é considerado opção adequada para tumores localizados até 10 cm da borda anal com diâmetro não superior a 3 cm e que não envolvam mais que ¼ da circunferência do reto, exofíticos e não ulcerados, que possuam estadiamento menor do que T2 (invasão da muscular própria) e de baixo grau de desdiferenciação. Várias experiências inclusive em nosso meio indicam taxa de controle local da doença de até 97% e sobrevida livre de doença de 80% em doentes adequadamente selecionados 4. A ressecção local dos cânceres no reto inferior, quando adequadamente indicada, provou resultar em controle local da doença similar ao das operações de ressecção do reto.

A recidiva local após tratamento curativo representa o maior desafio aos profissionais envolvidos na cura do câncer no reto e pode ser superior a 30% conforme verificado em estudos controlados onde o tratamento cirúrgico exclusivo do câncer no reto não-precoce foi avaliado. O emprego da radioterapia está inequivocamente associado a melhor controle local da doença. A possibilidade de potencializar o efeito da radioterapia bem como melhorar o controle sobre o aparecimento de recidivas à distância como resultado da proliferação de micrometástases representam o racional do tratamento combinado por quimio e radioterapia. A possibilidade de causar a diminuição no tamanho do tumor ou mesmo sua regressão completa por meio de quimioirradiação bem como a possibilidade de aumentar a chance de preservação do aparelho esfinctérico para os pacientes portadores de câncer no reto inferior são o racional da quimioirradiação dita neoadjuvante. Em nosso meio, tivemos o privilégio de pioneiramente iniciar uma das mais importantes experiências mundiais com o tratamento multimodal do câncer do reto por quimioirradiação neoadjuvante56 apesar de nossos bons resultados com emprego da cirurgia exclusiva com excisão total do mesorreto.

A possibilidade de realização das operações destinadas à cura do CCR por acesso videolaparoscópico sobressaltou cirurgiões colorretais desde o início dos anos 90 quando se conheceram os resultados de baixa morbidade associados ao tratamento endoscópico da calculose da vesícula biliar, da hérnia inguino-crural e do hiato esofágico. Ao compararmos procedimentos colorretais realizados por acesso vídeo-laparoscópico com seus equivalentes realizados pela via convencional, múltiplas considerações podem ser feitas sobre a duração dos procedimentos, intensidade da dor pós-operatória, menor duração do íleo pós-operatório, realimentação precoce, duração da internação e intervalo até o retorno às atividades habituais. Entretanto, ao se constatar que os procedimentos laparoscópicos realizados para a cura do câncer colorretal são factíveis e, ao que tudo indica, às custas de similar morbimortalidade44,45,46,47, todas as considerações acima realizadas tornam-se secundárias. Em vez disso, como principal preocupação dos cirurgiões envolvidos no tratamento desta afecção se utilizando da vídeo-cirurgia, interessam: como medir a radicalidade dos procedimentos e sobretudo, conhecer os resultados de sobrevida e ocorrência de recidiva. Responder a estas questões constitui atualmente talvez o assunto da maior prioridade dentro da especialidade. Paradoxalmente, as operações realizadas para o tratamento radical do câncer colorretal constituem a principal indicação de tratamento laparoscópico em diversas séries, inclusive para os registros brasileiro48 e americano49 de cirurgia colorretal vídeo-laparoscópica.

Atualmente parece ser possível reunir subsídios para afirmar que uma operação oncológica similar à realizável por via convencional pode ser empreendida. Entretanto, a ocorrência de recidiva neoplásica precoce nos sítios de punção dos trocartes representou um profundo revés ao método da vídeo-cirurgia colorretal uma vez que, ao que parece, a recidiva tumoral em parede abdominal após cirurgia convencional é incomum, variando entre 0,17 a 2,5% 54,55.

É bem provável que cirurgiões afeitos à dissecção colorretal oncológica e com experiência acumulada em cirurgia por acesso vídeo-laparoscópico poderão oferecer a seus doentes sobrevida livre de recidivas nos mesmos moldes da cirurgia convencional e às custas de menor trauma cirúrgico e período de recuperação.

CONSIDERAÇÕES FINAIS

A expressiva mortalidade associada ao CCR pouco diminuiu nos últimos cinqüenta anos no mundo e em nosso país a despeito da disseminação de melhores conhecimentos sobre a etiologia (seqüência adenoma-carcinoma e genética molecular), fisiopatologia (drenagem linfática), técnica operatória (grampeadores cirúrgicos, excisão total do mesorreto e acesso videolaparoscópico) e tratamento não-cirúrgico (quimioirradiação neoadjuvante). Esforços no sentido de aumentar a detecção de lesões pré-malignas e de tumores em estágios mais precoces bem como do câncer colorretal de origem hereditária associadamente à maior identificação e seleção de doentes que possam se beneficiar dos bons resultados do tratamento adjuvante parecem constituir os caminhos objetivando diminuir a mortalidade associada ao CCR. A diminuição dos custos como resultado do aperfeiçoamento dos equipamentos de colonoscopia, vídeo-cirurgia, sutura mecânica intestinal e cobertura para tratamento adjuvante permitirão oferecer à uma maior parcela da população os benefícios resultantes dessas inovações que revolucionaram o manejo do CCR.

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